$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
2021/08/17

22271

58歳

女性

2021/09/14

2022/04/12
2022/04/12
2022/04/12
2022/04/10
2022/04

2022/04/05

接種から
発生までの
日数

36歳

女性

モデルナ／武
田

3002337

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

3005293

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

000006A

266 スパイクバックス筋注
2022/03/02
238 スパイクバックス筋注

22273
22274

51歳
54歳

女性
女性

2022/03/30
2022/04/19

2022/04/01
2022/04/19

2 スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注

22275

51歳

男性

2022/02/27

2022/02/27

0 スパイクバックス筋注

22276

18歳

男性

2022/04/11

2022/04/12
2022/04/12

1 スパイクバックス筋注

2021/06/14
21歳

男性

268 スパイクバックス筋注
2022/03/09

2021/07/12

240 スパイクバックス筋注

不明
22278

47歳

男性
不明

22279

74歳

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

未記入
不明

男性

未記入
不明
2021/06/16

22280

35歳

男性

262 スパイクバックス筋注
2022/03/05

2021/07/14
22281

26歳

男性

234 スパイクバックス筋注

2022/03/12

2022/03/12
未記入

22282

26歳

男性

2022/04/11

2022/04/11
2022/04/11

22283
22284

19歳

男性

2022/04/01
2022/04/02

未記入
2022/04/05

22285

34歳

男性

0 スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注
不明

2021/06/15

257 スパイクバックス筋注
229 スパイクバックス筋注

2021/06/15
30歳

男性

258 スパイクバックス筋注
2022/02/28

2021/07/13

230 スパイクバックス筋注

2021/06/14
22287

49歳

スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注

2022/02/27
2021/07/13

22286

男性

229 スパイクバックス筋注
2022/01/29

2021/07/12

201 スパイクバックス筋注

22288

39歳

男性

2022/03/10

2022/03/11

1 スパイクバックス筋注

22289

48歳

男性

2022/04/21

2022/04/21

0 スパイクバックス筋注

22290

47歳

女性

2022/03/08

2022/03/10

2 スパイクバックス筋注

22291

57歳

女性

2022/03/16

未記入
2022/04/01
2022/04/01
2022/04/01

22292

20歳

男性

2021/08/30
2022/03/26
不明

2022/03/29

ロット番号

スパイクバックス筋注

2021/07/07

22277

製造販売業者

不明

2021/06/09
22272

ワクチン名

不明

モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武

3002180
3002180
3005787
000018A
000028A
000048A
3002180
3002180
不明
不明
不明
不明
3002180
3002180
000011A
000198A
不明
不明
3002180
3002180
3002180
3002180
3002180
3002180
000198A
000028A
000008A

16 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

211 スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武

不明
000207A
不明

症状名（PT名）
TTS（血小板減少症を伴う血栓症）
深部静脈血栓症（深部静脈血栓症）
肺塞栓症（肺塞栓症）
脳梗塞（脳梗塞）
脳血管発作（脳血管発作）
TTS（血小板減少症を伴う血栓症）
深部静脈血栓症（深部静脈血栓症）
肺塞栓症（肺塞栓症）
脳梗塞（脳梗塞）
脳血管発作（脳血管発作）
TTS（血小板減少症を伴う血栓症）
深部静脈血栓症（深部静脈血栓症）
肺塞栓症（肺塞栓症）
脳梗塞（脳梗塞）
脳血管発作（脳血管発作）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
突発性難聴（突発性難聴）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
幻視・幻聴・錯覚（幻視|錯覚|幻聴）
落ち着きのなさ（落ち着きのなさ）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
角膜移植片拒絶反応（角膜移植片拒絶
反応）
角膜移植片拒絶反応（角膜移植片拒絶
反応）
角膜移植片拒絶反応（角膜移植片拒絶
反応）
角膜移植片拒絶反応（角膜移植片拒絶
反応）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
脳炎・脳症（脳炎）
脳梗塞（脳梗塞）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
発熱（発熱）
末梢神経障害（末梢性ニューロパ
心筋炎（心筋炎）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
ショック（循環虚脱）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
脊髄炎（脊髄炎）
DIC（播種性血管内凝固）
ブドウ球菌性敗血症（ブドウ球菌性敗
血症）
関節膿瘍（関節膿瘍）
腰筋膿瘍（腰筋膿瘍）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

10

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明

血小板減少症を伴う血栓
γ
症

2022/03/11

回復

-

-

-

2022/04/18
未記入

後遺症あり
不明

突発性難聴
-

γ
-

-

5

専門家の意見

血小板減少症を伴う血栓症について：
血小板減少を新たに発症しておらずブ
ライトン分類を「5」と評価いたしま
した。

-

-

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

未記入
未記入

軽快
軽快

-

-

-

-

2022/03/18

回復

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

2022/03/13

回復

-

-

-

-

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入

軽快
軽快

アナフィラキシー反応

γ

未記入
未記入

未回復
軽快

心筋炎

γ

-

未記入

不明

-

-

-

-

2022/03/06

回復

-

-

-

-

2022/02/08

回復

-

-

-

-

2022/03

死亡

循環虚脱

γ

2022/04/21

回復

アナフィラキシー反応

γ

未記入

軽快

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復

-

-

-

-

心筋炎

γ

2022/04/04

回復

4

アナフィラキシー反応について：単発
4 性の血管性浮腫の可能性が考えられま
す。
4

時間的経過から因果関係は否定できな
いが、他要因の影響も否定できず評価
は困難である。
4

4