$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
22341

57歳

女性

2022/04/29

22342

23歳

女性

2022/04/29

22343

20歳

女性

2022/04/29

22344

45歳

女性

22345

52歳

女性

2022/03/31
不明
不明

22346

28歳

男性

接種から
発生までの
日数

2022/04/29
2022/04/29
2022/04/29
2022/04/29
2022/04/29
2022/04/29
2022/04/29
2022/04/25
未記入

0 スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注

不明
不明

2021/06/01

32歳

女性

238 スパイクバックス筋注
210 スパイクバックス筋注

2022/04/26

2022/04/26

1 スパイクバックス筋注

3 スパイクバックス筋注

22348

63歳

男性

2022/04/11

2022/04/13
2022/04/12
2022/04/13
2022/04/13
2022/04/12
2022/04/12
2022/04/12

22349

24歳

男性

2022/03/31

2022/04/03

22350

77歳

女性

2022/04/22

22351
22352

31歳
45歳

男性
女性

2022/03/12
不明

2022/04/29
2022/04/29
2022/03/14
未記入

0 スパイクバックス筋注

7 スパイクバックス筋注
不明

2021/06/01
22353

22354

40歳

40歳

男性

25 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

2022/01/25
2021/06/29

22347

ワクチン名

2021/06/29

2 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
92 スパイクバックス筋注

2021/09/01

64 スパイクバックス筋注

2022/02/19

-171 スパイクバックス筋注

2021/06/04

264 スパイクバックス筋注

男性

2022/02/23
2021/07/02

22355 70歳代 男性

2022/04/13

22356

31歳

男性

2022/04/13

22357

38歳

女性

2021/08/21
不明

236 スパイクバックス筋注
2022/04/14
2022/04/14
2022/04/14
2022/04/14
2022/04/14
2022/04/13
2022/04/13
2021/08/22
2021/08/22

1 スパイクバックス筋注

0 スパイクバックス筋注

1 スパイクバックス筋注
不明

スパイクバックス筋注

不明
不明

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

22358 70歳代 男性
22359
男性

不明
不明

未記入
未記入

22360

45歳

女性

2022/04/30

2022/04/30

0 スパイクバックス筋注

22361
22362

20歳
21歳

男性
男性

2022/04/09
2022/04/30

2022/04/12
2022/05/02

3 スパイクバックス筋注
2 スパイクバックス筋注

22363

44歳

男性

2021/06/03

276 スパイクバックス筋注
2022/03/06

2021/07/01

248 スパイクバックス筋注

2021/06/11
22364

48歳

男性

227 スパイクバックス筋注
2022/01/24

2021/07/09
22365

72歳

男性

2022/03

199 スパイクバックス筋注
未記入

不明

スパイクバックス筋注

製造販売業者

モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田

モデルナ／武
田

モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田

ロット番号

000001A
000001A
000025A
不明
不明
不明
3002180
3002180
000008A

不明

000126A
不明
不明
不明
3002180
3002180
不明
3002180
3002180
000009A

3006326

3004229
3004226
不明
不明
000006A
000025A
不明
3002180
3002180
3002180
3002180
不明

症状名（PT名）
意識障害（意識レベルの低下）
てんかん（てんかん）
意識障害（意識レベルの低下）
けいれん（痙攣発作）
意識消失（意識消失）
失神寸前の状態（失神寸前の状態）
転倒（転倒）
心膜炎（心膜炎）
蜂巣炎（蜂巣炎）
蜂巣炎（蜂巣炎）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
肝機能障害（肝障害）
意識障害（意識変容状態|意識レベルの
低下）
腎機能障害・腎不全（急性腎障害）
横紋筋融解症（横紋筋融解症）
てんかん重積（てんかん重積状態）
血圧低下（低血圧）
発熱（発熱）
ミラー・フィッシャー症候群（ミ
ラー・フィッシャー症候群）
心肺停止（心肺停止）
急性心不全（急性心不全）
心筋炎（心筋炎）
蜂巣炎（蜂巣炎）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
ショック（ショック）
心筋梗塞（急性心筋梗塞）
食欲減退（食欲減退）
悪心・嘔吐（悪心|嘔吐）
栄養障害（栄養補給障害）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
浮動性めまい（浮動性めまい）
難聴（両耳難聴）
浮動性めまい（浮動性めまい）
難聴（両耳難聴）
脳梗塞（脳梗塞）
心筋炎（心筋炎）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
ショック）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）

13

転帰日

転帰内容

2022/04/29
2022/04/29
2022/04/29
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

回復
回復
回復
不明
不明
不明
不明
軽快

未記入

回復

2022/02/04

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

心膜炎

γ

-

-

-

-

回復

-

-

-

-

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

-

-

-

-

未記入

軽快

-

-

-

-

未記入
未記入
2022/03/20
未記入

不明
不明
回復
回復

-

-

-

心筋炎
-

γ
-

-

-

2021/09/11

回復

-

-

-

-

2022/03/04

回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

-

-

-

-

-

-

-

-

浮動性めまい
両耳難聴

γ
γ
γ

2022/05/01
2022/05/01

後遺症あり
後遺症あり

2

4

4

未記入
未記入

不明
不明

未記入

軽快

未記入
未記入

軽快
不明

心筋炎
アナフィラキシーショッ
ク
心筋炎
心筋炎

未記入

不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

-

4

γ

4

γ
γ

1
4