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資 料２－１ 血液製剤に関する医療機関からの感染症報告事例等について (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26025.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会血液事業部会（令和4年度第1回 6／8）《厚生労働省》 |
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PMDA提出資料より血液対策課作成
感染症報告事例一覧
日赤番号
識別番号
報告受領日
販売名（一般名）
患者 年
性別 代
原疾患（簡略
名）
感染症名
投与年月
投与前検査(年月)
投与後検査(年月)
日赤投与前
検査
(年月)
日赤投与後
検査
(年月)
受血者個別
NAT
献血者個別NAT
併用血液製
剤等
備考
国内輸血用血液製剤
重篤性（担
供血者再献 同一供血者製剤 同一供血者製剤
重篤性（企
当医の見
血
確保
使用
業の見解）
解）
転帰
輸血開始2時間20分後 輸血終了。
輸血終了20分後 悪寒、発熱あり。BT 39.6℃、BP 80/40 mmHg、HR 84 /min、SpO2 96％。血液培養検査実施。タゾバクタム/ピペラ
シリン水和物投与開始。
輸血翌日 BT 37.0℃、BP 90/41mmHg、HR 73 /min、SpO2 98％。
輸血日実施の患者血液培養検査より、グラム陽性桿菌を検出。テイコプラニン追加。
PDI-3-21AA-21000039
00041
2021/11/30 赤血球液－ＬＲ（人赤血球液）
女
70 血液腫瘍
バチルス感
21/11
染
輸血開始1時間37分前 BT
36.1℃、BP 98/70 mmHg、HR 73
輸血2日後 BT 36.0℃、BP 96/49 mmHg、HR 61 /min、SpO2 97％。
/min、SpO2 96％。
解熱。
当該輸血用血液
の使用済みバッ
グ内残渣にて細
菌培養試験を実
施し、陰性。
-
-
-
-
被疑薬：採血10日目の赤血球液-LR（1本）
-
1本の新鮮凍結血
漿-LRを製造。確 保済み。
非重篤
重篤
軽快
同一採血番号の
血漿（2本）にて無
菌試験を実施し、
適合。
-
-
-
被疑薬：採血11日目の照射赤血球液-LR（1本）、採血16日目の照射赤血球液-LR（1本）
-
2本の原料血漿を
製造。全て確保 済み。
重篤
重篤
死亡
同一採血番号の
血漿にて無菌試
験を実施し、適
合。
-
-
-
-
1本の原料血漿を
製造。確保済み。
重篤
重篤
死亡
-
照射赤血球
液－ＬＲ（人
赤血球液 被疑薬：採血3日目の照射濃厚血小板-LR（1本）
（放射線照
射））
-
1本の原料血漿、
1本の濃厚血小板 濃厚血小板-LR
-LRを製造。原料 は医療機関へ供 非重篤
血漿は確保済
給済み。
み。
重篤
軽快
輸血3日後 BT 36.4℃、BP 99/58 mmHg、HR 58 /min、SpO2 98％。
輸血日実施の患者血液培養検査より、Bacillus cereus を同定。（Focus不明）
輸血4日後 BT 36.6℃、BP 91/44 mmHg、HR 60 /min、SpO2 98％。
PDI-3-22AA-21000046
00001
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射
2022/1/7
線照射））
女
外傷・整形外
80
細菌感染
科的疾患
21/12
輸血開始1時間56分前 BT
36.2℃。
輸血開始30分前 BP 115/57
mmHg、HR 80 /min。
1本目輸血開始5分後 BP 105/61 mmHg、HR 81 /min、SpO2 99％。
1本目輸血開始15分後 BP 99/66 mmHg、HR 77 /min。
1本目輸血開始1時間19分後 1本目輸血終了。BP 93/57 mmHg、HR 77 /min。
1本目輸血終了5時間52分後 BT 35.6℃、BP 127/75 mmHg、HR 77 /min、SpO2 99％。
右大腿骨観血的骨接合術施行。
1本目輸血終了9時間1分後 BP 52/42 mmHg。エフェドリン塩酸塩投与。
1本目輸血終了9時間4分後 BP 106/73 mmHg。
1本目輸血終了9時間38分後 BP 92/56 mmHg。
1本目輸血終了10時間1分後 BT 36.2℃。
1本目輸血終了10時間51分後 2本目輸血開始。BP 85/57 mmHg、HR 50 /min、SpO2 85％。O2投与下。
2本目輸血開始10分後 BP 52/31 mmHg、HR 61 /min。酸素飽和度測定不能。O2投与下。2本目輸血中止し、補液、下肢挙上。
2本目輸血中止32分後 BP 105/79 mmHg、HR 93 /min。2本目輸血再開。
2本目輸血再開8分後 BP 77/37 mmHg。2本目輸血中止。呼吸苦など訴えなし。酸素飽和度は末梢の冷えのためか不安定。O2 8
L/minに増量。
2本目輸血中止30分後 呼吸苦あり、SpO2 71％（O2 リザーバーマスク 10 L/min）。左上肢は離握手できず。意識は清明。
2本目輸血中止1時間23分後 意識レベル低下、JCS 300となり挿管。CVカテーテル留置。
ICU入室。
2本目輸血中止1時間35分後 2本目輸血再開。
2本目輸血再開3分後 ノルアドレナリン継続静脈内点滴投与開始。
2本目輸血再開6分後 アドレナリン 1 mL静脈内投与。
2本目輸血再開15分後 グルコン酸カルシウム水和物8.5％ 10 mL投与。
2本目輸血再開23分後 アドレナリン 1 mL静脈内投与。
2本目輸血再開24分後 BP 109/89 mmHg、HR 118 /min、SpO2 82％。
輸血翌日 BP 109/89 mmHg、HR 105 /min、SpO2 82％。
バイタル測定1時間30分後 2本目輸血終了。
2本目輸血終了3時間15分後 持続的血液濾過透析開始。
2本目輸血終了19時間45分後 BT 35.7℃、BP 130/71 mmHg、HR 108 /min。酸素飽和度測定不能。O2投与下。
2本目輸血終了20時間30分後 血液培養検査実施。
輸血2日後 アドレナリン継続静脈内点滴投与開始。
アドレナリン投与開始1時間30分後 血液ガス検査にて、SpO2 96％。O2投与下。
アドレナリン投与開始4時間30分後 BT 33.8℃、BP 109/70 mmHg、HR 45 /min。O2投与下。
多臓器不全にて、患者死亡。剖検なし。副作用と死亡との関連性不明。
輸血5日後 輸血翌日実施の患者血液培養検査より、Bacteroides vulgatus を同定。
院内にて実施の当該輸血用血液のセグメントチューブ2本の血液培養は陰性。
院内にて実施の当該輸血用血液のバッグ1本の血液培養は陰性。残る1本のバッグは確保できず未実施。
輸血開始時 意識清明。BT 36.3℃、BP 157/87 mmHg、HR 56 /min、SpO2 97％。
輸血開始15分後 意識清明。BT 36.3℃、BP 136/59 mmHg、HR 51 /min、SpO2 99％。
輸血開始2時間後 輸血終了。BT 36.5℃、BP 124/90 mmHg、HR 82 /min。
輸血終了1時間15分後 BP 52/30 mmHg。意識レベル JCS-III 300。
輸血終了1時間21分後 生理食塩液 100 mL＋メチルプレドニゾロン 500 mg静脈内点滴。
輸血終了1時間23分後 SpO2 90％。O2 3 L/min バックバルブマスク換気。
輸血終了1時間26分後 ドパミン塩酸塩 30 mL/hで投与開始。
輸血終了1時間27分後 挿管チューブ気管内挿管。
輸血終了1時間29分後 人工呼吸開始。BP 48/28 mmHg、HR 90 /min。
輸血終了1時間45分後 ドパミン塩酸塩 10 mL/h＋生理食塩液 20 mL＋ノルアドレナリン 5 アンプル 2 mL/h開始。
BP 80 mmHg台まで上昇。
不安定でBP 70 mmHg台へ低下。ノルアドレナリン 4 mL/hまで増量。
PDI-3-22AA-21000048
00003
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射
2022/1/13
線照射） ）
男
消化器疾患
血液疾患
80
敗血症
消化器疾患
その他の疾患
輸血翌日 BP 74/45 mmHg。
血圧測定1時間19分後 BT 39.5℃発熱あり。
血液培養検査実施。
ドリペネム水和物 0.5 g/日で開始。
血圧測定2時間35分後 BP 82/53 mmHg。
血圧測定7時間2分後 BP 88/53 mmHg。
血圧測定11時間14分後 BP 105/49 mmHg。
血圧測定12時間59分後 BP 119/65 mmHg。
血圧測定13時間17分後 BP 95/55 mmHg。
血圧測定19時間19分後 BP 122/62 mmHg。
血圧測定19時間49分後 BP 128/67 mmHg。
血圧測定20時間16分後 BP 105/57 mmHg。
22/01
-
輸血2日後 BP 109/54 mmHg。
輸血3日後 BP 108/55 mmHg。
-
被疑薬：採血11日目の照射赤血球液-LR（1本）
輸血4日後 BP 94/64 mmHg。
輸血5日後 BP 88/53 mmHg。
輸血6日後 BP 104/58 mmHg。
輸血7日後 BP 87/53 mmHg。
輸血翌日実施の患者血液培養検査より、Klebsiella pneumoniaeを同定。
輸血8日後 BP 93/53 mmHg。
輸血9日後 BP 82/48 mmHg。
輸血10日後 BP 89/55 mmHg。
輸血11日後 BP 95/55 mmHg。
血圧測定4時間19分後 BP 71/53 mmHg。
血圧測定6時間50分後 BP 64/44 mmHg。
血圧測定10時間4分後 BP 49/33 mmHg。
血圧測定11時間51分後 BP 54/32 mmHg。
血圧測定15時間24分後 BP 48/28 mmHg。
敗血症にて、患者死亡。剖検なし。副作用と死亡との関連性不明。
PDI-3-22AA-21000049
00004
2022/1/20
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
男
（放射線照射））
70 血液腫瘍
細菌感染
22/01
輸血開始1時間35分前 BT
37.8℃、BP 140/78 mmHg、HR
92 /min、SpO2 94％。
RBC輸血開始1時間55分後 輸血終了。
RBC輸血終了3分後 BT 37℃、BP 112/59 mmHg、HR 76 /min。クロルフェニラミンマレイン酸塩注射後、PC輸血開始。
PC輸血開始57分後 PC輸血終了。BP 110/69 mmHg、HR 73 /min。
PC輸血終了1時間3分後 レノグラスチム（遺伝子組換え）注射。
PC輸血終了1時間56分後 帰宅中、悪寒自覚。BT 39℃、BP 114/69 mmHg。
PC輸血終了2時間45分後 入院。抗生剤投与開始。
血液培養検査実施。
輸血翌日 BT 38.8℃、BP 127/62 mmHg、HR 84 /min。
体温測定12時間5分後 BT 39.5℃、BP 120/68 mmHg、HR 86 /min。
輸血日実施の患者血液培養検査より、α溶血性レンサ球菌を検出。抗生剤バンコマイシン塩酸塩追加。
当該輸血用血液
の使用済みバッ
グ内残渣の浮遊
液にて細菌培養
試験を実施し、陰
性。
輸血2日後 BT 37.2℃、BP 98/59 mmHg、HR 72 /min。
輸血3日後 輸血日実施の患者血液培養検査より、Streptococcus mitis を同定。
4
-
感染症報告事例一覧
日赤番号
識別番号
報告受領日
販売名（一般名）
患者 年
性別 代
原疾患（簡略
名）
感染症名
投与年月
投与前検査(年月)
投与後検査(年月)
日赤投与前
検査
(年月)
日赤投与後
検査
(年月)
受血者個別
NAT
献血者個別NAT
併用血液製
剤等
備考
国内輸血用血液製剤
重篤性（担
供血者再献 同一供血者製剤 同一供血者製剤
重篤性（企
当医の見
血
確保
使用
業の見解）
解）
転帰
輸血開始2時間20分後 輸血終了。
輸血終了20分後 悪寒、発熱あり。BT 39.6℃、BP 80/40 mmHg、HR 84 /min、SpO2 96％。血液培養検査実施。タゾバクタム/ピペラ
シリン水和物投与開始。
輸血翌日 BT 37.0℃、BP 90/41mmHg、HR 73 /min、SpO2 98％。
輸血日実施の患者血液培養検査より、グラム陽性桿菌を検出。テイコプラニン追加。
PDI-3-21AA-21000039
00041
2021/11/30 赤血球液－ＬＲ（人赤血球液）
女
70 血液腫瘍
バチルス感
21/11
染
輸血開始1時間37分前 BT
36.1℃、BP 98/70 mmHg、HR 73
輸血2日後 BT 36.0℃、BP 96/49 mmHg、HR 61 /min、SpO2 97％。
/min、SpO2 96％。
解熱。
当該輸血用血液
の使用済みバッ
グ内残渣にて細
菌培養試験を実
施し、陰性。
-
-
-
-
被疑薬：採血10日目の赤血球液-LR（1本）
-
1本の新鮮凍結血
漿-LRを製造。確 保済み。
非重篤
重篤
軽快
同一採血番号の
血漿（2本）にて無
菌試験を実施し、
適合。
-
-
-
被疑薬：採血11日目の照射赤血球液-LR（1本）、採血16日目の照射赤血球液-LR（1本）
-
2本の原料血漿を
製造。全て確保 済み。
重篤
重篤
死亡
同一採血番号の
血漿にて無菌試
験を実施し、適
合。
-
-
-
-
1本の原料血漿を
製造。確保済み。
重篤
重篤
死亡
-
照射赤血球
液－ＬＲ（人
赤血球液 被疑薬：採血3日目の照射濃厚血小板-LR（1本）
（放射線照
射））
-
1本の原料血漿、
1本の濃厚血小板 濃厚血小板-LR
-LRを製造。原料 は医療機関へ供 非重篤
血漿は確保済
給済み。
み。
重篤
軽快
輸血3日後 BT 36.4℃、BP 99/58 mmHg、HR 58 /min、SpO2 98％。
輸血日実施の患者血液培養検査より、Bacillus cereus を同定。（Focus不明）
輸血4日後 BT 36.6℃、BP 91/44 mmHg、HR 60 /min、SpO2 98％。
PDI-3-22AA-21000046
00001
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射
2022/1/7
線照射））
女
外傷・整形外
80
細菌感染
科的疾患
21/12
輸血開始1時間56分前 BT
36.2℃。
輸血開始30分前 BP 115/57
mmHg、HR 80 /min。
1本目輸血開始5分後 BP 105/61 mmHg、HR 81 /min、SpO2 99％。
1本目輸血開始15分後 BP 99/66 mmHg、HR 77 /min。
1本目輸血開始1時間19分後 1本目輸血終了。BP 93/57 mmHg、HR 77 /min。
1本目輸血終了5時間52分後 BT 35.6℃、BP 127/75 mmHg、HR 77 /min、SpO2 99％。
右大腿骨観血的骨接合術施行。
1本目輸血終了9時間1分後 BP 52/42 mmHg。エフェドリン塩酸塩投与。
1本目輸血終了9時間4分後 BP 106/73 mmHg。
1本目輸血終了9時間38分後 BP 92/56 mmHg。
1本目輸血終了10時間1分後 BT 36.2℃。
1本目輸血終了10時間51分後 2本目輸血開始。BP 85/57 mmHg、HR 50 /min、SpO2 85％。O2投与下。
2本目輸血開始10分後 BP 52/31 mmHg、HR 61 /min。酸素飽和度測定不能。O2投与下。2本目輸血中止し、補液、下肢挙上。
2本目輸血中止32分後 BP 105/79 mmHg、HR 93 /min。2本目輸血再開。
2本目輸血再開8分後 BP 77/37 mmHg。2本目輸血中止。呼吸苦など訴えなし。酸素飽和度は末梢の冷えのためか不安定。O2 8
L/minに増量。
2本目輸血中止30分後 呼吸苦あり、SpO2 71％（O2 リザーバーマスク 10 L/min）。左上肢は離握手できず。意識は清明。
2本目輸血中止1時間23分後 意識レベル低下、JCS 300となり挿管。CVカテーテル留置。
ICU入室。
2本目輸血中止1時間35分後 2本目輸血再開。
2本目輸血再開3分後 ノルアドレナリン継続静脈内点滴投与開始。
2本目輸血再開6分後 アドレナリン 1 mL静脈内投与。
2本目輸血再開15分後 グルコン酸カルシウム水和物8.5％ 10 mL投与。
2本目輸血再開23分後 アドレナリン 1 mL静脈内投与。
2本目輸血再開24分後 BP 109/89 mmHg、HR 118 /min、SpO2 82％。
輸血翌日 BP 109/89 mmHg、HR 105 /min、SpO2 82％。
バイタル測定1時間30分後 2本目輸血終了。
2本目輸血終了3時間15分後 持続的血液濾過透析開始。
2本目輸血終了19時間45分後 BT 35.7℃、BP 130/71 mmHg、HR 108 /min。酸素飽和度測定不能。O2投与下。
2本目輸血終了20時間30分後 血液培養検査実施。
輸血2日後 アドレナリン継続静脈内点滴投与開始。
アドレナリン投与開始1時間30分後 血液ガス検査にて、SpO2 96％。O2投与下。
アドレナリン投与開始4時間30分後 BT 33.8℃、BP 109/70 mmHg、HR 45 /min。O2投与下。
多臓器不全にて、患者死亡。剖検なし。副作用と死亡との関連性不明。
輸血5日後 輸血翌日実施の患者血液培養検査より、Bacteroides vulgatus を同定。
院内にて実施の当該輸血用血液のセグメントチューブ2本の血液培養は陰性。
院内にて実施の当該輸血用血液のバッグ1本の血液培養は陰性。残る1本のバッグは確保できず未実施。
輸血開始時 意識清明。BT 36.3℃、BP 157/87 mmHg、HR 56 /min、SpO2 97％。
輸血開始15分後 意識清明。BT 36.3℃、BP 136/59 mmHg、HR 51 /min、SpO2 99％。
輸血開始2時間後 輸血終了。BT 36.5℃、BP 124/90 mmHg、HR 82 /min。
輸血終了1時間15分後 BP 52/30 mmHg。意識レベル JCS-III 300。
輸血終了1時間21分後 生理食塩液 100 mL＋メチルプレドニゾロン 500 mg静脈内点滴。
輸血終了1時間23分後 SpO2 90％。O2 3 L/min バックバルブマスク換気。
輸血終了1時間26分後 ドパミン塩酸塩 30 mL/hで投与開始。
輸血終了1時間27分後 挿管チューブ気管内挿管。
輸血終了1時間29分後 人工呼吸開始。BP 48/28 mmHg、HR 90 /min。
輸血終了1時間45分後 ドパミン塩酸塩 10 mL/h＋生理食塩液 20 mL＋ノルアドレナリン 5 アンプル 2 mL/h開始。
BP 80 mmHg台まで上昇。
不安定でBP 70 mmHg台へ低下。ノルアドレナリン 4 mL/hまで増量。
PDI-3-22AA-21000048
00003
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射
2022/1/13
線照射） ）
男
消化器疾患
血液疾患
80
敗血症
消化器疾患
その他の疾患
輸血翌日 BP 74/45 mmHg。
血圧測定1時間19分後 BT 39.5℃発熱あり。
血液培養検査実施。
ドリペネム水和物 0.5 g/日で開始。
血圧測定2時間35分後 BP 82/53 mmHg。
血圧測定7時間2分後 BP 88/53 mmHg。
血圧測定11時間14分後 BP 105/49 mmHg。
血圧測定12時間59分後 BP 119/65 mmHg。
血圧測定13時間17分後 BP 95/55 mmHg。
血圧測定19時間19分後 BP 122/62 mmHg。
血圧測定19時間49分後 BP 128/67 mmHg。
血圧測定20時間16分後 BP 105/57 mmHg。
22/01
-
輸血2日後 BP 109/54 mmHg。
輸血3日後 BP 108/55 mmHg。
-
被疑薬：採血11日目の照射赤血球液-LR（1本）
輸血4日後 BP 94/64 mmHg。
輸血5日後 BP 88/53 mmHg。
輸血6日後 BP 104/58 mmHg。
輸血7日後 BP 87/53 mmHg。
輸血翌日実施の患者血液培養検査より、Klebsiella pneumoniaeを同定。
輸血8日後 BP 93/53 mmHg。
輸血9日後 BP 82/48 mmHg。
輸血10日後 BP 89/55 mmHg。
輸血11日後 BP 95/55 mmHg。
血圧測定4時間19分後 BP 71/53 mmHg。
血圧測定6時間50分後 BP 64/44 mmHg。
血圧測定10時間4分後 BP 49/33 mmHg。
血圧測定11時間51分後 BP 54/32 mmHg。
血圧測定15時間24分後 BP 48/28 mmHg。
敗血症にて、患者死亡。剖検なし。副作用と死亡との関連性不明。
PDI-3-22AA-21000049
00004
2022/1/20
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
男
（放射線照射））
70 血液腫瘍
細菌感染
22/01
輸血開始1時間35分前 BT
37.8℃、BP 140/78 mmHg、HR
92 /min、SpO2 94％。
RBC輸血開始1時間55分後 輸血終了。
RBC輸血終了3分後 BT 37℃、BP 112/59 mmHg、HR 76 /min。クロルフェニラミンマレイン酸塩注射後、PC輸血開始。
PC輸血開始57分後 PC輸血終了。BP 110/69 mmHg、HR 73 /min。
PC輸血終了1時間3分後 レノグラスチム（遺伝子組換え）注射。
PC輸血終了1時間56分後 帰宅中、悪寒自覚。BT 39℃、BP 114/69 mmHg。
PC輸血終了2時間45分後 入院。抗生剤投与開始。
血液培養検査実施。
輸血翌日 BT 38.8℃、BP 127/62 mmHg、HR 84 /min。
体温測定12時間5分後 BT 39.5℃、BP 120/68 mmHg、HR 86 /min。
輸血日実施の患者血液培養検査より、α溶血性レンサ球菌を検出。抗生剤バンコマイシン塩酸塩追加。
当該輸血用血液
の使用済みバッ
グ内残渣の浮遊
液にて細菌培養
試験を実施し、陰
性。
輸血2日後 BT 37.2℃、BP 98/59 mmHg、HR 72 /min。
輸血3日後 輸血日実施の患者血液培養検査より、Streptococcus mitis を同定。
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