様式第３号

先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
尿管狭窄に対する内視鏡下手術用ロボットを用いた尿管形成術
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。
）

医 療
機器名

製造販売
業者名及
び連絡先

daVinciXi イ ン テ ュ

型
式

医薬品医
療機器法
上の適応
外使用の
該当
（注２）
22700BZX00112000 一般消化器外科、 適応内
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）

医薬品医療機器法
承認又は
認証上の適応
（注１）

ｻｰｼﾞｶﾙｼｽﾃ イ テ ィ ブ

胸部外科、心臓外

ﾑ

サージカ

科（心停止下で心

ル合同会

内操作 を行う手

社（東京都

術に限る。）、泌尿

港区赤坂 1

器科、婦人科及び

丁目 12 番

頭頸部外科（経口

32 号アー

的に行う手術に限

ク森ビル

る。
）の各領域にお

/TEL ： 03-

いて内視鏡手術を

5575-

実施するに際し、

1362）

組織又は異物の把
持、切開、鈍的／鋭
的剥離、近置、結
紮、高周波電流を
用いた切開・凝固、
縫合及び操作、並
びに手術付属品の
挿入・運搬を行う
ために、術者の内
視鏡手術器具操作
を支援する装置

hinotori

株式会社

30200BZX00256000 泌尿器科、婦人科、 適応内

サージカ メ デ ィ 力

一般消化器外科及

ル ロ ボ ッ ロイド（兵

び胸部外科（心臓

トシステ 庫 県 神 戸

を除く）の各領域

ム

市中央区

において内視鏡手

港島南町

術を実施する際

一丁目 6-5

に、組織又は異物

国際医療

の把持、切開、鈍的

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