「様式100」（抜粋）

※「中間報告」と「実績報告」は共通の様式

ベースアップ評価料による収入の実績額
Ⅳ－１．ベースアップ評価料等による収入の実績額【（２）の期間中】
（３）看護職員処遇改善評価料による収入の実績額
（４）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による収入の実績額
（５）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による収入の実績額
（６）入院ベースアップ評価料による収入の実績額
（７）ベースアップ評価料等による収入の実績額【（３）＋（４）＋（５）＋（６）】

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令和８年５月と比較したベースアップの実績 （対象職員全体）
Ⅴ．ベースアップ評価料対象職員（全体）の月額賃金総額に係る事項
（10）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（11）当該評価料を算定した年度に勤務している対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（12）令和８年５月時点の給与体系を、当該評価料を算定した年度に勤務している職員の賃金に当てはめた場合の対象職員の基本給等総額

（13）基本給等総額に係る賃金改善実績額（ベア実績額）（１ヶ月分）【（11）－（12）】
（14）ベア等による賃金増率【（13）÷（12）】
（15）上記（14）以外で、ベア等に伴う賞与、時間外手当、法定福利費（事業者負担分等を含む。）等の増加分に用いた額

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令和８年５月と比較したベースアップの実績 （看護職員等） ※事務職員、看護補助者等も同じ
Ⅴ－２．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の月額賃金総額に係る事項
（16）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（17）当該評価料を算定した年度に勤務している対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（18）令和８年５月時点の給与体系を、当該評価料を算定した年度に勤務している職員の賃金に当てはめた場合の対象職員の基本給等総額

（19）基本給等総額に係る賃金改善実績額（ベア実績額）（１ヶ月分）【（17）－（18）】
（20）ベア等による賃金増率【（19）÷（18）】
（21）報告書届出年度の賞与の支給月数
（22）前年度の賞与の支給月数

人
円
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か月
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