③通所介護/旧介護予防通所介護に相当するサービス/地域密着型通所介護
通所介護または地域密着型通所介護
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

その他※

実利用者数

人

人

人

人

人

人

延べ利用回数

回

回

回

回

回

回

うちサービス付き高齢者
向け住宅または有料老
人ホームに居住する方の
延べ利用回数

回

回

回

回

回

回

(例) 延べ利用回数のうち、同じ有料老人ホームに入居する５名の利用者が１回ずつサービスを利用した場合は、
「うちサービス付き高齢者向け住宅または有料老人ホームに居住する方の延べ利用回数」は「５回」と記載します。

※ 「その他」の欄には、自費でサービスを利用している人や、要介護認定申請中の人を計上してください。

旧介護予防通所介護に相当するサービス
要支援１

要支援２

その他※

実利用者数

人

人

人

延べ利用回数

回

回

回

うちサービス付き高齢者
向け住宅または有料老
人ホームに居住する方の
延べ利用回数

回

回

回

(例) 延べ利用回数のうち、同じ有料老人ホームに入居する５名の利用者が１回ずつサービスを利用した場合は、
「うちサービス付き高齢者向け住宅または有料老人ホームに居住する方の延べ利用回数」は「５回」と記載します。

※ 「その他」の欄には、自費でサービスを利用している人や要支援認定申請中の人、
介護予防・生活支援サービス事業対象者を計上してください。

通所介護/旧介護予防通所介護
・送迎を行った利用者について、１回の送迎にかかった平均的な送迎時間について、該当する番号に○をつけてください。
１． ３０分未満

２． ３０分以上1時間未満

４．１時間30分以上２時間未満

５． ２時間以上

5

３． １時間以上1時間30分未満