⑦定期巡回・随時対応型訪問介護看護
○サービスの形態について、該当する番号に○をつけてください。
１．一体型

２．連携型

※ 訪問看護については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の利用者に対し、「一体型」の事業所が行った場合のみ
記入してください。「連携型」の事業所が行った訪問看護の提供状況は記入しないでください。

要介護１
実利用者数

訪
問
介
護

訪
問
看
護

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

その他※

人

人

人

人

人

人

実利用者数

人

人

人

人

人

人

延べ訪問回数

回

回

回

回

回

回

うちサービス付き高齢者
向け住宅または
有料老人ホームの
延べ訪問回数

回

回

回

回

回

回

実利用者数

人

人

人

人

人

人

延べ訪問回数

回

回

回

回

回

回

うちサービス付き高齢者
向け住宅または
有料老人ホームの
延べ訪問回数

回

回

回

回

回

回

(例) 延べ訪問回数のうち、同じ有料老人ホームに入居する５名の利用者に１回ずつサービスを提供した場合は、
「うちサービス付き高齢者向け住宅または有料老人ホームの延べ利用回数」は「５回」と記載します。

※ 「その他」の欄には、自費でサービスを利用している人や、要介護認定申請中の人を計上してください。
・介護保険以外（健康保険法等のみ、自費等）の利用者へのサービスについて記入してください。
実利用者数

人

延べ訪問回数

回

・訪問する職員の主な訪問（移動）手段として、最も多い手段の番号に○をつけてください。
１． 徒歩

２． 自転車

３． 自動車等

４． 公共交通機関

※ 「３．自動車等」には、バイク（原付含む）も含みます。
・１回（件）の訪問にかかった平均的な移動時間について、該当する番号に○をつけてください。
１． ５分未満

２． ５分以上１５分未満

３． １５分以上３０分未満

４． ３０分以上４５分未満

５． ４５分以上１時間未満

６． １時間以上

9