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総－６ＤＰＣにおける高額な新規の医薬品等への対応について［261KB］ (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_65606.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第624回 11／5）《厚生労働省》 |
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区分
新薬
(9)
新薬
(10)
銘
柄
名
アイザベイ硝子体内注
射液20mg/mL
プルヴィクト静注
成分名
アバシンカプ
タド ペゴル
ナトリウム
ルテチウムビ
ピボチドテト
ラキセタン
（177Lu）
規格単位
薬 価
2mg0.1mL1瓶
142,522円
効能効果
用 法 用 量
アバシンカプタド ペゴルナト
リウム2mg/0.1mL（リンカーを含
萎縮型加齢黄斑変性 むオリゴヌクレオチド部分とし
における地図状萎縮 て）を初回から12カ月までは1カ
の進行抑制
月に1回、硝子体内投与し、以降
は2カ月に1回、硝子体内投与す
る。
通常、成人にはルテチウムビピ
177
PSMA 陽性の遠隔転 ボチドテトラキセタン（ Lu）
3,389,878円 移を有する去勢抵抗 として1回7.4GBqを6週間間隔で
最大6回静脈内投与する。なお、
性前立腺癌
患者の状態により適宜減量す
る。
7.4GBq1瓶
１回投与当たりの
標準的な費用
（A)
出来高算定対象
平均在院日数を加味した
１入院当たり標準的費用
（告示） 仮想投与回数
診断群分類番号
番号
（日数）（B)
標準的費用
（A×B）
包括範囲薬剤
の
84%tile値
020200 黄斑、後極変性
142,522円/回
020200xx99x0xx
345
1.00回
142,522円
020200xx9700xx
347
1.00回
142,522円
1,476円
2,976円
020200xx9701xx
348
1.00回
142,522円
141,821円
020200xx9710xx
349
1.00回
142,522円
3,040円
110080 前立腺の悪性腫瘍
3,389,878円/回
110080xx9903xx
1735
1.00回
3,389,878円
90,688円
110080xx9904xx
1736
1.00回
3,389,878円
323,249円
110080xx97x3xx
1743
1.00回
3,389,878円
145,248円
110080xx97x4xx
1744
1.00回
3,389,878円
541,810円
12,590円
110080 前立腺の悪性腫瘍
新薬
(11)
ガリアファーム
68
Ge/68Gaジェネレータ
ガリウム
68
（ Ga）ジェ
ネレータ
1患者当たり
315,161円
陽電子放出断層撮影
適量の溶出用0.1mol/L塩酸溶液
（PET）イメージン
315,161円/回
68
グのために承認され により塩化ガリウム（ Ga）溶液 このほかに併用薬の費
た被標識用製剤のガ の必要量を溶出し、担体分子の
用がかかる。
invitro標識に用いる。
リウム（68Ga）標識
110080xx99000x
1731
1.00回
501,108円
110080xx99001x
1732
1.00回
501,108円
33,607円
110080xx9901xx
1733
1.00回
501,108円
101,701円
110080xx9902xx
1734
1.00回
501,108円
19,831円
110080xx9903xx
1735
1.00回
501,108円
90,688円
110080xx9904xx
1736
1.00回
501,108円
323,249円
110080xx9907xx
1738
1.00回
501,108円
5,929円
110080xx991xxx
1739
1.00回
501,108円
2,610円
110080xx97x0xx
1740
1.00回
501,108円
34,090円
110080xx97x1xx
1741
1.00回
501,108円
214,989円
110080xx97x2xx
1742
1.00回
501,108円
107,822円
110080xx97x3xx
1743
1.00回
501,108円
145,248円
110080xx03xxxx
1746
1.00回
501,108円
2,730円
110080xx02xx0x
1747
1.00回
501,108円
5,340円
110080xx02xx1x
1748
1.00回
501,108円
51,459円
110080xx01xxxx
1749
1.00回
501,108円
14,210円
010130 重症筋無力症
新薬
(12)
アイマービー点滴静注
300mg
アイマービー点滴静注
1200mg
ニポカリマブ
（遺伝子組換
え）
300mg1.62mL1瓶
1200mg6.5mL1瓶
新薬・・・薬価収載予定の医薬品。()内は資料番号に対応
全身型重症筋無力症
通常、成人及び12歳以上の小児
（ステロイド剤又は
には、ニポカリマブ（遺伝子組
491,823円 ステロイド剤以外の
換え）として初回に30mg/kgを点
1,967,291円 免疫抑制剤が十分に
滴静注し、以降は1回15mg/kgを2
奏効しない場合に限
週間隔で点滴静注する。
る）
一変・・・効能効果・用法用量の一部変更
公知・・・事前評価済公知申請
(初回)
2,459,114円/回
010130xx99x0xx
253
1.00回
2,459,114円
29,694円
010130xx99x3xx
254
2.00回
3,934,583円
359,526円
(2回目以降)
1,475,469円/回
010130xx99x4xx
255
2.00回
3,934,583円
1,153,776円
010130xx99x5xx
256
2.00回
3,934,583円
2,733,293円
010130xx97x0xx
257
1.00回
2,459,114円
26,167円
010130xx97x4xx
258
4.00回
6,885,521円
2,020,496円
4
新薬
(9)
新薬
(10)
銘
柄
名
アイザベイ硝子体内注
射液20mg/mL
プルヴィクト静注
成分名
アバシンカプ
タド ペゴル
ナトリウム
ルテチウムビ
ピボチドテト
ラキセタン
（177Lu）
規格単位
薬 価
2mg0.1mL1瓶
142,522円
効能効果
用 法 用 量
アバシンカプタド ペゴルナト
リウム2mg/0.1mL（リンカーを含
萎縮型加齢黄斑変性 むオリゴヌクレオチド部分とし
における地図状萎縮 て）を初回から12カ月までは1カ
の進行抑制
月に1回、硝子体内投与し、以降
は2カ月に1回、硝子体内投与す
る。
通常、成人にはルテチウムビピ
177
PSMA 陽性の遠隔転 ボチドテトラキセタン（ Lu）
3,389,878円 移を有する去勢抵抗 として1回7.4GBqを6週間間隔で
最大6回静脈内投与する。なお、
性前立腺癌
患者の状態により適宜減量す
る。
7.4GBq1瓶
１回投与当たりの
標準的な費用
（A)
出来高算定対象
平均在院日数を加味した
１入院当たり標準的費用
（告示） 仮想投与回数
診断群分類番号
番号
（日数）（B)
標準的費用
（A×B）
包括範囲薬剤
の
84%tile値
020200 黄斑、後極変性
142,522円/回
020200xx99x0xx
345
1.00回
142,522円
020200xx9700xx
347
1.00回
142,522円
1,476円
2,976円
020200xx9701xx
348
1.00回
142,522円
141,821円
020200xx9710xx
349
1.00回
142,522円
3,040円
110080 前立腺の悪性腫瘍
3,389,878円/回
110080xx9903xx
1735
1.00回
3,389,878円
90,688円
110080xx9904xx
1736
1.00回
3,389,878円
323,249円
110080xx97x3xx
1743
1.00回
3,389,878円
145,248円
110080xx97x4xx
1744
1.00回
3,389,878円
541,810円
12,590円
110080 前立腺の悪性腫瘍
新薬
(11)
ガリアファーム
68
Ge/68Gaジェネレータ
ガリウム
68
（ Ga）ジェ
ネレータ
1患者当たり
315,161円
陽電子放出断層撮影
適量の溶出用0.1mol/L塩酸溶液
（PET）イメージン
315,161円/回
68
グのために承認され により塩化ガリウム（ Ga）溶液 このほかに併用薬の費
た被標識用製剤のガ の必要量を溶出し、担体分子の
用がかかる。
invitro標識に用いる。
リウム（68Ga）標識
110080xx99000x
1731
1.00回
501,108円
110080xx99001x
1732
1.00回
501,108円
33,607円
110080xx9901xx
1733
1.00回
501,108円
101,701円
110080xx9902xx
1734
1.00回
501,108円
19,831円
110080xx9903xx
1735
1.00回
501,108円
90,688円
110080xx9904xx
1736
1.00回
501,108円
323,249円
110080xx9907xx
1738
1.00回
501,108円
5,929円
110080xx991xxx
1739
1.00回
501,108円
2,610円
110080xx97x0xx
1740
1.00回
501,108円
34,090円
110080xx97x1xx
1741
1.00回
501,108円
214,989円
110080xx97x2xx
1742
1.00回
501,108円
107,822円
110080xx97x3xx
1743
1.00回
501,108円
145,248円
110080xx03xxxx
1746
1.00回
501,108円
2,730円
110080xx02xx0x
1747
1.00回
501,108円
5,340円
110080xx02xx1x
1748
1.00回
501,108円
51,459円
110080xx01xxxx
1749
1.00回
501,108円
14,210円
010130 重症筋無力症
新薬
(12)
アイマービー点滴静注
300mg
アイマービー点滴静注
1200mg
ニポカリマブ
（遺伝子組換
え）
300mg1.62mL1瓶
1200mg6.5mL1瓶
新薬・・・薬価収載予定の医薬品。()内は資料番号に対応
全身型重症筋無力症
通常、成人及び12歳以上の小児
（ステロイド剤又は
には、ニポカリマブ（遺伝子組
491,823円 ステロイド剤以外の
換え）として初回に30mg/kgを点
1,967,291円 免疫抑制剤が十分に
滴静注し、以降は1回15mg/kgを2
奏効しない場合に限
週間隔で点滴静注する。
る）
一変・・・効能効果・用法用量の一部変更
公知・・・事前評価済公知申請
(初回)
2,459,114円/回
010130xx99x0xx
253
1.00回
2,459,114円
29,694円
010130xx99x3xx
254
2.00回
3,934,583円
359,526円
(2回目以降)
1,475,469円/回
010130xx99x4xx
255
2.00回
3,934,583円
1,153,776円
010130xx99x5xx
256
2.00回
3,934,583円
2,733,293円
010130xx97x0xx
257
1.00回
2,459,114円
26,167円
010130xx97x4xx
258
4.00回
6,885,521円
2,020,496円
4