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介護施設利用者の摂食嚥下機能の維持・改善に関する追跡調査【個別調査票】 (3 ページ)
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| 公開元URL | |
| 出典情報 | 「介護施設利用者の摂食嚥下機能の維持・改善に関する追跡調査」のご協力について（お願い）（9／3）《全国老人保健施設協会》 |
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※以降の設問は、101．で「2.している」を選択した場合にご回答ください。
３． 入所継続している場合の利用者の状況についてお伺いします。
301．低栄養状態のリスクについてご記入ください。
(1)身長（cm）
ｃm
(2) 体重（kg）
kg
(3)BMI（kg/㎡）
．
(4)体重減少率（3％以上の体重減少）
１．あり(
kg/ 6ヶ月)
kg/㎡
２．なし
(5)血清アルブミン値（g/dl）
g/dl
４．認知症の状態についてお伺いします。
401．認知症の状態（それぞれ１つに○）
※「アルツハイマー型認知症」「血管性認知症」「レビー小体型認知症」「前頭側頭型認知症」のいずれかの場合にご回答ください。
(1) 長谷川式認知症
スケール（ＨＤＳ-R）
(2) ミニメンタルステート
検査（MMSE）
１．評価あり（
）点
２．評価なし
３．不明
１．評価あり（
）点
２．評価なし
３．不明
５．認知機能や食事等についてお伺いします。
501．認知機能や食事等について、「R4システム版ICFステージング」の評価方法に基づきご回答ください。
(1)認知症～オリエンテーション
１
２
３
４
５
不明
(2)認知症～コミュニケーション
１
２
３
４
５
不明
(3)認知症～精神活動
１
２
３
４
５
不明
(4)食事～嚥下機能
１
２
３
４
５
不明
(5)食事～食事動作および食事介助
１
２
３
４
５
不明
６．栄養摂取の方法についてお伺いします。
601．栄養摂取の方法をお選びください。
１．経鼻経管栄養
２．胃ろう
【非経口栄養法】
（この利用者に提供して
４．間歇的口腔食道経管
いる方法をすべてに○）
５．中心静脈栄養
栄養法
【経口摂取】のうち、
７．米飯
８．軟飯
主食
（この利用者に提供して
10． その他の形態の主食
いる食形態をすべてに
（
）
○）
＜常菜＞
【経口摂取】のうち、
12．常菜
主食以外
11．常菜（カットなし）
（一口大：1.5～2cm程度）
（この利用者に提供して
14．常菜
いる食形態をすべてに
15．常菜
（粗きざみ：1ｃｍ程度）
○）
（きざみ：0.2ｃｍ程度）
＋とろみあん
3
３．腸ろう
６．末梢静脈栄養
９．全粥
13．常菜
（粗きざみ：1cm程度）
16．常菜
（きざみ：0.2ｃｍ程度）
＋とろみあん
３． 入所継続している場合の利用者の状況についてお伺いします。
301．低栄養状態のリスクについてご記入ください。
(1)身長（cm）
ｃm
(2) 体重（kg）
kg
(3)BMI（kg/㎡）
．
(4)体重減少率（3％以上の体重減少）
１．あり(
kg/ 6ヶ月)
kg/㎡
２．なし
(5)血清アルブミン値（g/dl）
g/dl
４．認知症の状態についてお伺いします。
401．認知症の状態（それぞれ１つに○）
※「アルツハイマー型認知症」「血管性認知症」「レビー小体型認知症」「前頭側頭型認知症」のいずれかの場合にご回答ください。
(1) 長谷川式認知症
スケール（ＨＤＳ-R）
(2) ミニメンタルステート
検査（MMSE）
１．評価あり（
）点
２．評価なし
３．不明
１．評価あり（
）点
２．評価なし
３．不明
５．認知機能や食事等についてお伺いします。
501．認知機能や食事等について、「R4システム版ICFステージング」の評価方法に基づきご回答ください。
(1)認知症～オリエンテーション
１
２
３
４
５
不明
(2)認知症～コミュニケーション
１
２
３
４
５
不明
(3)認知症～精神活動
１
２
３
４
５
不明
(4)食事～嚥下機能
１
２
３
４
５
不明
(5)食事～食事動作および食事介助
１
２
３
４
５
不明
６．栄養摂取の方法についてお伺いします。
601．栄養摂取の方法をお選びください。
１．経鼻経管栄養
２．胃ろう
【非経口栄養法】
（この利用者に提供して
４．間歇的口腔食道経管
いる方法をすべてに○）
５．中心静脈栄養
栄養法
【経口摂取】のうち、
７．米飯
８．軟飯
主食
（この利用者に提供して
10． その他の形態の主食
いる食形態をすべてに
（
）
○）
＜常菜＞
【経口摂取】のうち、
12．常菜
主食以外
11．常菜（カットなし）
（一口大：1.5～2cm程度）
（この利用者に提供して
14．常菜
いる食形態をすべてに
15．常菜
（粗きざみ：1ｃｍ程度）
○）
（きざみ：0.2ｃｍ程度）
＋とろみあん
3
３．腸ろう
６．末梢静脈栄養
９．全粥
13．常菜
（粗きざみ：1cm程度）
16．常菜
（きざみ：0.2ｃｍ程度）
＋とろみあん