よむ、つかう、まなぶ。
介護施設利用者の摂食嚥下機能の維持・改善に関する追跡調査【個別調査票】 (2 ページ)
出典
| 公開元URL | |
| 出典情報 | 「介護施設利用者の摂食嚥下機能の維持・改善に関する追跡調査」のご協力について（お願い）（9／3）《全国老人保健施設協会》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
０．貴施設名、この利用者に割り振っている利用者ID等についてお伺いします。
都道府県
貴施設名
全老健
会員番号
1
-
-
電話番号
ご担当者名
利用者ID
01
02
03
04
05
（1つに○）
※全老健会員番号は送付封筒に記載された「１-数字２桁-数字４桁」をご記入ください。
※利用者IDは前回調査時の「個別調査票ID管理シート」をご確認いただき、回答対象となる利用者のIDを
必ず選択してください。
１．令和７年５月３１日時点の利用者の状況をご回答ください。
101．当該利用者は貴施設に入所継続していますか（再入所を含む）
１．していない ⇒ 設問2へ
２．している
⇒ 設問3へ
２．入所継続していない場合の利用者の状況についてお伺いします。
※101．で「1.していない」を選択した場合にご回答ください。
201．理由について、当てはまるもの１つに○をつけてください。
１．死亡（令和
年
月
日）
２．病気による退所（令和
３．その他の退所（令和
年
年
（死因：
月
月
日）
日）
）
（理由：
（理由：
）
）
202．退所先について、当てはまるもの１つに○をつけてください。
病院(10を除く)
１．一般病床（２、３、４、５を除く）
６．療養病床（２、４を除く）
２．回復期リハビリテーション病棟（床）
７．結核病床・感染症病床
３．地域包括医療病棟
８．精神病床
４．地域包括ケア病棟（床）
９．その他
５．障害者施設等病棟
１０．有床診療所
１３．介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
１１．介護医療院
１４．在宅復帰（自宅）
１２．介護老人保健施設
１５．自宅に類する施設（医療機関、介護保険施設以外）
203．令和７年５月３１日現在の居場所をご回答ください。
１．202.の退所先と同様
５．その他の施設
２．病院（有床診療所以外）
６．在宅復帰（自宅）
３．有床診療所
７．死亡
４．介護保険施設
８．不明
※入所継続していない方についての設問は以上です。調査にご協力いただき、誠にありがとうございました。
2
都道府県
貴施設名
全老健
会員番号
1
-
-
電話番号
ご担当者名
利用者ID
01
02
03
04
05
（1つに○）
※全老健会員番号は送付封筒に記載された「１-数字２桁-数字４桁」をご記入ください。
※利用者IDは前回調査時の「個別調査票ID管理シート」をご確認いただき、回答対象となる利用者のIDを
必ず選択してください。
１．令和７年５月３１日時点の利用者の状況をご回答ください。
101．当該利用者は貴施設に入所継続していますか（再入所を含む）
１．していない ⇒ 設問2へ
２．している
⇒ 設問3へ
２．入所継続していない場合の利用者の状況についてお伺いします。
※101．で「1.していない」を選択した場合にご回答ください。
201．理由について、当てはまるもの１つに○をつけてください。
１．死亡（令和
年
月
日）
２．病気による退所（令和
３．その他の退所（令和
年
年
（死因：
月
月
日）
日）
）
（理由：
（理由：
）
）
202．退所先について、当てはまるもの１つに○をつけてください。
病院(10を除く)
１．一般病床（２、３、４、５を除く）
６．療養病床（２、４を除く）
２．回復期リハビリテーション病棟（床）
７．結核病床・感染症病床
３．地域包括医療病棟
８．精神病床
４．地域包括ケア病棟（床）
９．その他
５．障害者施設等病棟
１０．有床診療所
１３．介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
１１．介護医療院
１４．在宅復帰（自宅）
１２．介護老人保健施設
１５．自宅に類する施設（医療機関、介護保険施設以外）
203．令和７年５月３１日現在の居場所をご回答ください。
１．202.の退所先と同様
５．その他の施設
２．病院（有床診療所以外）
６．在宅復帰（自宅）
３．有床診療所
７．死亡
４．介護保険施設
８．不明
※入所継続していない方についての設問は以上です。調査にご協力いただき、誠にありがとうございました。
2