別紙１-２

様式第３号

先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
切除可能膵癌に対する術前ゲムシタビン＋S-1 療法/術後 S-1 療法と周術期ナノリポソーム型
イリノテカン＋オキサリプラチン＋S-1 併用療法
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医 療
機器名

製造販売業
者名及び連
絡先

型
式

医薬品医療
機器法承認
又は
認証番号
（１６桁）

医薬品医療機器法承認
又は
認証上の適応
（注１）

医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）

該当なし
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）

品目名

製造販売
業者名及
び連絡先

オニバイ 日 本 セ ル
ド点滴静 ヴ ィ エ 株
注 43mg
式会社
東京都文
京区本郷
1-28-34 本
郷 MK ビル
エルプラ 高 田 製 薬
ット点滴 株式会社
静 注 液 埼玉県さ
50mg
いたま市
西区宮前
町 203 番地
1
エルプラ 高 田 製 薬
ット点滴 株式会社
静 注 液 埼玉県さ
100mg
いたま市
西区宮前
町 203 番地
1
エルプラ 高 田 製 薬
ット点滴 株式会社
静 注 液 埼玉県さ
200mg
いたま市
西区宮前
町 203 番地
1

規
格

43mg

医薬品医
療機器法
上の適応
外使用の
該当
（注２）
30200AMX00427000 がん化学療法後に増 適応外
悪した治癒切除不能
な膵癌
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）

医薬品医療機器法承
認又は
認証上の適応
（注１）

50mg

22100AMX02237

治 癒 切 除 不 能 な 進 適応外
行・再発の結腸・直腸
癌、結腸癌における
術後補助療法、治癒
切除不能な膵癌、胃
癌、小腸癌

100mg

22100AMX02236

治 癒 切 除 不 能 な 進 適応外
行・再発の結腸・直腸
癌、結腸癌における
術後補助療法、治癒
切除不能な膵癌、胃
癌、小腸癌

200mg

22400AMX01369

治 癒 切 除 不 能 な 進 適応外
行・再発の結腸・直腸
癌、結腸癌における
術後補助療法、治癒
切除不能な膵癌、胃
癌、小腸癌

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