予防接種チェック表
氏名:
ワクチン
B型肝炎
ロタウイルス

種類
不活化
生

□
接種日

生年月日:

第１回
年

月

日 接種日

□
接種日

第２回

□

年

□
月

日 接種日

□
年

月

（PCV15、PCV20)
5種混合 または 4種混合
または

3種混合とポリオ

3種混合
（学童期以降の百日咳予防）

2種混合
ポリオ
（学童期以降のポリオ予防）

Hib
（インフルエンザ菌ｂ型）

BCG
麻疹・風疹（MR)
水痘
おたふくかぜ
日本脳炎
インフルエンザ
新型コロナ
ヒトパピローマ
ウイルス（HPV)

不活化

日 接種日

不活化

□
接種日

□
年

月

年

月

日 接種日

1価ワクチン（ロタリックス ）は２回

日 接種日

□
接種日

年

月

月

日

第４回

年

月

年

月

日 接種日

□

年

月

□
年

月

日 接種日

□

日 接種日

生
生
不活化
不活化
or 生
mRNA
or 不活化
不活化

第６回

□
年

月

日 接種日

□
年

月

日 接種日

年

月

日

スケジュールの（注4）参照

年

月

日

□
接種日

□

年

月

日 接種日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

□
接種日

□

不活化

生

第５回

日

5価ワクチン（ロタテック ）は３回

不活化

生

任意接種

日

不活化

不活化

定期接種

®

日 接種日

□
年

第３回

月

□
®

肺炎球菌

年

接種日

□
接種日

□
年

月

日 接種日

年

月

日

年

月

日 接種日

□
年

月

日 接種日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日 接種日

□
年

月

日 接種日

年

月

日 接種日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

□
接種日

□
接種日

□

□
接種日

□
年

月

□
接種日

□
年

月

日 接種日

年

月

日 接種日

□
接種日

日 接種日

□

□

□

（毎年の接種が推奨されるので、2枚目を参照）
（毎年の接種が推奨されるので、3枚目を参照）
□
接種日

□
年

月

日 接種日

□
年

月

日 接種日
®

15歳未満で始める9価ワクチン（シルガード 9）は２回

2価ワクチン（サーバリックス®）、4価ワクチン（ガーダシル®）、15歳以
上で始める9価ワクチン（シルガード®9）は3回

2025年5月19日版

日本小児科学会