医療法人財団老蘇会

静明館診療所

（機能強化型在宅療養支援診療所の設計について）
◼ 一身上の都合により北海道にて在宅医療を行う決意をし、医師仲間とともに在宅中心の地域医療の診療所を開業した。
（医療連携について）
◼ 静明館診療所は連携型在宅療養支援診療所であり、他3か所の診療所と連携している。機能強化型在宅療養支援診療所となったときに3名の医師が在籍して
いたため単独型の要件を満たすことも可能であったが、地域のかかりつけ医機能強化のため他との連携を大事にするため連携型を選択した。
（かかりつけ医機能について）
◼ 診療の情報を収集するのはかかりつけ医機能の一つである。静明館診療所では、初診時に必要となる情報をすべて聞き出しカルテへ記載する。情報収集する際、
各病院から正確で詳細な診療情報提供書を書いてもらったり、介護職員やケアマネジャー、MSWから情報を得たり、患者や家族の思いを聞き取ったりする。患者が
②
どの様な人生を歩み、どの様な病気を経験してきたかを記載するためにノウハウが必要である。
医療機関の ◼ 緊急での対応が必要とならないよう、普段から対策をしている。万が一、緊急対応が必要となった時に診療所として対応できるように薬剤や訪問看護等の準備をし
ている。在宅においても緊急時の対応ができるようにしている（ホスピタルアットホームという訪問方法）。その上で病院と連携して入院してもらったり、緊急対応しても
取組
らったりしている。これら急変の予防、急変時の初期対応、救急搬送などを行うことで24時間265日のかかりつけ医機能を発揮することができる。
（行政との連携について）
◼ 地域住民と様々な活動をするための空間拠点「地域交流空間」などを利用し、介護予防の体操教室等を行政と連携して行っている。

（かかりつけ医機能を重視した地域の人材育成について）
◼ 医学生の同行や研修医の地域医療研修、在宅医療専門医の研修などを実施し、かかりつけ医機能を発揮するための在宅医療の教育をしている。
◼ 訪問看護等の多職種の人材育成を実施している。
◼ 在宅ケア連絡会においてレクチャーを実施したり、在宅医療介護のトピックを扱い、人材育成を実施している。
◼ 在宅ケア開拓塾を法人で行い、院内外の人向けの勉強会を実施している。

③
◼
横展開する ◼
ことが望まれ ◼
る効果的な
◼
取組

北海道内でケアマネージャーが不足している地域もあり、利用者自身でケアプランを立てられるように支援を行っている町村もあること。
20年以上前から自主的に「在宅ケア連絡会」という集まりを実施していること。（幹事として中央区の地域包括支援センター所長が全員参加している）
平成14年から自主的に集まる会「在宅医の会」が始まったこと。そこから札幌市公式の在宅医療協議会が実施されるようになった。在宅医療協議会の活動は
様々であるが、この3年間では新型コロナウイルス感染症が発生した施設への介入を積極的に行っていたこと。また、在宅医療に役立つ講演会等を主催していること。
住民の健康のための地域づくりをすることはかかりつけ医機能の1つである。

◼

北海道内の地方都市から札幌へ転入してくる高齢者が多い。自宅の転居ではなく、高齢者施設に入ることが多いため施設を支える体制をつくる必要がある。しか

◼

現在の高齢者見守り活動（住居への訪問など）では不十分な点もあるため、違った仕組みを検討する必要がある。

し現状、施設に入所する高齢者に在宅医療を提供する一部の医療機関は、かかりつけ医機能を発揮する体制にない。また、札幌や北海道では、医療法人立の
④
入所施設の割合が高いことは老人ホームでの死亡割合が低い。
取組を通じ
◼
北海道全体で十分なかかりつけ医機能が発揮されるためには、札幌市内の在宅医が北海道内の他の地域を手伝う仕組みがあると良い考えている。
ての課題
4

© 2022. For information, contact Deloitte Tohmatsu Group.