設問種類

設問項目
⑮リフィル処方箋の次回調剤日の管理方法
⑯ 薬局でリフィル処方箋を受けるにあたって課題と感じること

４ ． 医 療 機 ① 服薬情報等提供料の算定の有無
関等との連
②リフィル処方箋の患者に関して医師に服薬指導提供書（トレーシング
携
レポート）を提供した経験
②-１リフィル処方箋の患者に関 して医師に服薬指導提供 書（トレーシング
レポート）で提供した情報の内容
５ ． リ フ ィ ①リフィル処方箋導入による薬局・薬剤師業務等への影響
ル処方箋に
②患者からのリフィル処方箋に関する相談を受けた経験
関 す る 薬
局 ・ 薬 剤 師 ②-１ 受けた相談の内容
への影響等

②-２ 患者の希望を処方医に連絡した経験の有無

《③患者調査（郵送調査）》
設問種類
１．調査票
の記入者
２．患者

設問項目
①調査票の記入者
①性別
②年齢
③住所（都道府県）
④薬局の窓口での支払いの有無

３． 医療機
関や保険薬
局の利用状
況等

①定期的に受診している医療機関、診療科

４． リフィ
ル処方箋を
交付された
経験

①リフィル処方箋について医師から説明を受けた経験の有無

②定期的に決まった薬の処方の有無
③リフィル処方箋の認知

①-１リフィル処方箋についての説明を受けた経緯
①-２リフィル処方箋についての説明の理解
②リフィル処方箋を交付された経験の有無
③リフィル処方箋を交付された薬
④直近のリフィル処方箋の反復利用可能な回数
⑤直近のリフィル処方箋１回あたりに処方された薬
⑥リフィル処方箋の１回目の処方で行った薬局
⑦リフィル処方箋の２回目以降の処方の際に薬局の変更した経験の有無

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