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【資料４-３】令和５年度介護事業経営実態調査 調査票 介護医療院票（案） (6 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_30674.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会 介護事業経営調査委員会（第36回 2／1）《厚生労働省》 |
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問２ 令和５年４月時点の建物の状況についておうかがいします。
1 建築年月
西暦
年
※建築年月の異なる建物が併存する場合には、調査対象サービスの提
供において使用している主要な建物について記入してください。
月
当てはまる番号に○をつけてください。
2 保有形態
取得価額
１．自己所有
円
建物の償却方法
２．賃借・無償貸与
１．定額法
２．定率法
税法上の耐用年数
3 建築延べ床面積
年
㎡ （小数点以下第１位を四捨五入して整数で記入してください。以下、同じ。）
4 介護医療院に係る延べ床面積等
※ 該当する設備がない場合は、「０」を記入してください。
調査対象サービス
室数
左記以外
延べ床面積
室数
延べ床面積
Ａ 療養棟部門（入院患者と通所・外来患者で共有している諸室等を含めて記入してください。）
① ５人室以上
室
㎡
② ４人室
室
㎡
室
㎡
③ ３人室
室
㎡
室
㎡
④ ２人室
室
㎡
室
㎡
⑤ 個室
室
㎡
室
㎡
⑥ 診察室
㎡
⑦ 処置室
㎡
⑧ 機能訓練室
㎡
⑨ 談話室
㎡
⑩ 食堂
㎡
⑪ レクリエーションルーム
㎡
⑫ 浴室
㎡
⑬ シャワールーム
㎡
⑭ その他
㎡
㎡
療養棟部門合計
Ｂ 通所・外来部門（通所・外来患者だけで利用している諸室等を記入してください。）
介護保険適用
医療保険適用
① 通所専用面積 ※１
通所リハビリテーション
（介護予防含む）
㎡
通所介護
（旧介護予防含む）
㎡
認知症対応型通所介護
（介護予防含む）
㎡
㎡
㎡
② 一般外来部・待合いホール
㎡
③ その他
通所・外来部門合計
㎡
Ｃ 管理部門等
① 給食部
㎡
② その他
㎡
㎡
管理部門等合計
5 4以外の介護保険サービス（※2）に係る専用延べ床面積
㎡
※１ 介護保険適用面積については、通所リハビリ（介護予防含む）、通所介護（旧介護予防含む）、認知症対応型通所介護（介
護予防含む）の専用面積について記入し、医療保険適用面積については、重度認知症疾患デイ・ケア、リハビリテーショ
ン、精神科作業療法、精神科デイ・ケア（ナイト・ケア、デイ・ナイト・ケアを含む）の専用面積について記入してください。
※２ 問１（７）で記入をした、調査対象サービスと一体的に会計を行っている併設サービスのうち、問２ 4の療養棟部門、通所・
外来部門、管理部門等以外のサービスに係る専用延べ床面積を記入してください。ただし、当該サービスに特定施設入居
者生活介護が含まれる場合は、要支援・要介護者以外の利用者へのサービス分も含みます。
※３ 一体会計となっているサービスとの費用按分等にも使用しますので、漏れのないように記入してください。
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1 建築年月
西暦
年
※建築年月の異なる建物が併存する場合には、調査対象サービスの提
供において使用している主要な建物について記入してください。
月
当てはまる番号に○をつけてください。
2 保有形態
取得価額
１．自己所有
円
建物の償却方法
２．賃借・無償貸与
１．定額法
２．定率法
税法上の耐用年数
3 建築延べ床面積
年
㎡ （小数点以下第１位を四捨五入して整数で記入してください。以下、同じ。）
4 介護医療院に係る延べ床面積等
※ 該当する設備がない場合は、「０」を記入してください。
調査対象サービス
室数
左記以外
延べ床面積
室数
延べ床面積
Ａ 療養棟部門（入院患者と通所・外来患者で共有している諸室等を含めて記入してください。）
① ５人室以上
室
㎡
② ４人室
室
㎡
室
㎡
③ ３人室
室
㎡
室
㎡
④ ２人室
室
㎡
室
㎡
⑤ 個室
室
㎡
室
㎡
⑥ 診察室
㎡
⑦ 処置室
㎡
⑧ 機能訓練室
㎡
⑨ 談話室
㎡
⑩ 食堂
㎡
⑪ レクリエーションルーム
㎡
⑫ 浴室
㎡
⑬ シャワールーム
㎡
⑭ その他
㎡
㎡
療養棟部門合計
Ｂ 通所・外来部門（通所・外来患者だけで利用している諸室等を記入してください。）
介護保険適用
医療保険適用
① 通所専用面積 ※１
通所リハビリテーション
（介護予防含む）
㎡
通所介護
（旧介護予防含む）
㎡
認知症対応型通所介護
（介護予防含む）
㎡
㎡
㎡
② 一般外来部・待合いホール
㎡
③ その他
通所・外来部門合計
㎡
Ｃ 管理部門等
① 給食部
㎡
② その他
㎡
㎡
管理部門等合計
5 4以外の介護保険サービス（※2）に係る専用延べ床面積
㎡
※１ 介護保険適用面積については、通所リハビリ（介護予防含む）、通所介護（旧介護予防含む）、認知症対応型通所介護（介
護予防含む）の専用面積について記入し、医療保険適用面積については、重度認知症疾患デイ・ケア、リハビリテーショ
ン、精神科作業療法、精神科デイ・ケア（ナイト・ケア、デイ・ナイト・ケアを含む）の専用面積について記入してください。
※２ 問１（７）で記入をした、調査対象サービスと一体的に会計を行っている併設サービスのうち、問２ 4の療養棟部門、通所・
外来部門、管理部門等以外のサービスに係る専用延べ床面積を記入してください。ただし、当該サービスに特定施設入居
者生活介護が含まれる場合は、要支援・要介護者以外の利用者へのサービス分も含みます。
※３ 一体会計となっているサービスとの費用按分等にも使用しますので、漏れのないように記入してください。
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