介護保険制度、障害者福祉制度及び医療制度が連携を行うことも重要である。そ
のため、循環器病患者が、急性期から回復期、慢性期まで切れ目なく医療を受け
られるような在宅医療の体制整備や、医療サービスと介護・福祉サービス等の必
要な支援が一貫して受けられるような体制の整備が必要である。
（取り組むべき施策）
慢性期においても循環器病の再発予防や重症化予防のためにそれぞれの関係
機関が相互に連携しながら、継続して必要な医療、介護及び福祉に係るサービス
を提供することが必要であるため、患者の意思や希望を尊重するとともに、患者
が可能な限り住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営む
ことができるよう、地域包括ケアシステムの構築を推進するとともに、これを深
化させ、全ての人々が地域、暮らし、生きがいを共に創り高め合う地域共生社会
の実現に向けた取組を進める。特に、循環器病患者が、急性期、回復期、慢性期
のいずれにおいても、医療サービスと介護及び福祉サービスを切れ目なく受け
ることができるよう、医療介護連携体制の整備に取り組む。
また、かかりつけ医機能の充実や病診連携の推進、かかりつけ歯科医等による
医科歯科連携や歯科口腔保健の充実、かかりつけ薬剤師・薬局による服薬アドヒ
アランスの向上に資する服薬情報の一元的・継続的把握とそれに基づく薬学的
管理・指導、看護師等による予防から治療、再発予防、重症化予防までの切れ目
のない看護の提供、理学療法士の理学療法、作業療法士の作業療法、言語聴覚士
の言語聴覚療法、管理栄養士や栄養士による栄養管理、社会福祉士、介護支援専
門員及び相談支援専門員による相談・生活支援等に取り組む。
⑧治療と仕事の両立支援・就労支援
（現状・課題）
脳卒中を含む脳血管疾患の治療や経過観察などで通院・入院している患者（約
174 万人）のうち、約 17％（約 30 万人）が 20～64 歳である 5。
一般に、脳卒中というと手足の麻痺、言語障害等の大きな障害が残るというイ
メージがあるが、65 歳未満の患者においては、約７割がほぼ介助を必要としな
い状態まで回復するとの報告もある。脳卒中の発症直後からのリハビリテーシ
ョンを含む適切な治療により、職場復帰（復職）することが可能な場合も少なく
ないが、復職に関して患者の希望がかなえられない事例もあり、障害者就労支援
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