Ｑ. 心血管疾患
Ｑ. 脳血管疾患
Ｑ. 高血圧
Ｑ. 糖尿病
Ｑ. 脂質異常症
Ｑ. 上記以外でか かったことのある 疾患があれば記入 してください
Ｑ. 過去の大きな 手術の有無
Ｑ. 喫煙歴
Ｑ. 1 日の喫煙本 数
Ｑ. やめてからの 年数
Ｑ. 喫煙年数
Ｑ. 臓器の移植、 免疫抑制剤、抗が ん剤等の使用その 他の事由によ
り免疫の機能が低 下している可能性 はありますか
Ｑ. 妊娠していま すか
Ｑ. 妊娠何ヶ月目 ですか
Ｑ. 授乳中ですか
６．病歴・生活習 慣質問
Ｑ. 身長
Ｑ. 体重
Ｑ. 普段から飲ん でいる薬
Ｑ. 何の薬ですか
Ｑ. かぜなどの時 にいつも処方され ていて今回も処方 を希望する薬
Ｑ. 今回の症状で 他の病院にかかり ましたか
Ｑ. 薬や食べ物の アレルギー
Ｑ. 食物アレルギ ーの種類
Ｑ. 薬剤アレルギ ーの種類
Ｑ. 起きた症状
Ｑ. その他ご要望 ・ご質問・伝達事 項等あればご記入 ください
７．未成年の場合 の保護者情報
Ｑ. 保護者氏名
Ｑ. 保護者住所
Ｑ. 保護者電話番 号

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