よむ、つかう、まなぶ。
○答申について－３－２ (10 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00139.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第516回 2／9）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
別紙様式２
薬 価 基 準 収 載 希 望 書
整理番号
－
－
－
薬 効 分 類
成
分
名
会
社
名
販
売
名
販売会社名
規 格 単 位
効能・効果
用法・用量
薬事･食品衛生審議会審議日
承認年月日
算 定 方 式
算
定
希
望
内
容
原価計算方式
原
製 品総原 価
価
営 業 利 益
計
流 通 経 費
算
消費税相当額
補正加算
算 定 薬 価
外 国 価 格
初年度
２年度
３年度
４年度
５年度
６年度
７年度
８年度
９年度
１０年度
市場規模予測
（最大）
年度
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
億円(患者数
人)
包 装 単 位
担当者連絡先
氏名
備
最初に承認された国（年月）
考
TEL
FAX
上記により、医療用医薬品の薬価基準収載を希望します。
年
月
日
住
所
法人にあっては、主
たる事務所の所在地
氏
名
法人にあっては、名
称及び代表者の氏名
厚生労働大臣 殿
10
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
薬 価 基 準 収 載 希 望 書
整理番号
－
－
－
薬 効 分 類
成
分
名
会
社
名
販
売
名
販売会社名
規 格 単 位
効能・効果
用法・用量
薬事･食品衛生審議会審議日
承認年月日
算 定 方 式
算
定
希
望
内
容
原価計算方式
原
製 品総原 価
価
営 業 利 益
計
流 通 経 費
算
消費税相当額
補正加算
算 定 薬 価
外 国 価 格
初年度
２年度
３年度
４年度
５年度
６年度
７年度
８年度
９年度
１０年度
市場規模予測
（最大）
年度
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
億円(患者数
人)
包 装 単 位
担当者連絡先
氏名
備
最初に承認された国（年月）
考
TEL
FAX
上記により、医療用医薬品の薬価基準収載を希望します。
年
月
日
住
所
法人にあっては、主
たる事務所の所在地
氏
名
法人にあっては、名
称及び代表者の氏名
厚生労働大臣 殿
10
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ