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【資料2別紙1】(1)都市部、離島や中山間地域などにおける令和3年度介護報酬改定等による措置の検証、地域の実情に応じた必要な方策、サービス提供のあり方の検討に関する調査研究事業(案) (23 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_27603.html
出典情報 社会保障審議会介護給付費分科会(第212回 8/26)《厚生労働省》
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資料2(別紙1-6)
ID

事業所名




ID

利用者 調査票

都市部、離島や中山間地域などにおける令和3年度介護報酬改定等による措置の検証、
地域の実情に応じた必要な方策、サービス提供のあり方の検討に関する調査研究事業

「令和3年度介護報酬改定等に関する利用者の実態調査」
~ (看護)小規模多機能型居宅介護における令和 3 年度介護報酬改定の影響等に関する実態調査 ~
※この調査票は、定員の変更を行った事業所の利用者にサービスの変化についてお尋ねするものです。
※ご回答の際は、当てはまる番号を○(マル)で囲んでください。また、


)内には、具体的な

内容をご記入ください。
※ご回答後は、令和○年○月○日までに事業所の職員の方にお渡しください。



最初に、この調査票のご記入者についてお伺いします。

1.利用者本人
2.利用者本人(ご家族が代筆)
3.利用者本人(事業所職員が代筆)
4.その他(





令和4年7月1日時点のあなたの年齢および要介護度についてお伺いします。
(

)歳

要介護度

問1

要支援1 要支援2
要介護1 要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

現在のサービスの利用開始年月についてお伺いします。

平成・令和 (





)年



)月から利用している。

利用されている事業所は、令和○年○月に定員を○人から○人に変更しました。
その前後のサービスの利用状況についてお伺いします。
令和○年○月以降、利用するサービスの内容に変更がありましたか。
変更があった場合は、その状況についてお伺いします。

1.サービスの内容に変更はない
2.サービスの内容に変更があった
①変更前

②変更後

(利用していたサービス全てに○)

(利用しているサービス全てに○)

訪問サービス

訪問サービス

通いサービス

通いサービス

泊まりサービス

泊まりサービス

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