別記様式６－１

新型コロナウイルス感染症

発生届

現行

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長） 殿
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第８項において準用する場合を含む。
）
の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 令和
年
月
日
医師の氏名
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)
（
）
－
（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）

１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・疑似症患者（＊） ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
（＊）疑似症患者について、当該者が入院を要しないと認められる場合は、本発生届の提出は不要。
２ 当該者氏名（フリガナ）
３性別
４ 生年月日
５診断時の年齢(0 歳は月齢) ６ 当該者職業
男・女
年
月
日
歳（
か月）
７
８
９

11
症
状

12
診
断
方
法

13
14
15
16
17

当該者住所
当該者所在地
保護者氏名

１０

保護者住所

・発熱
・咳
・咳以外の急性呼吸器症状
・肺炎像 ・重篤な肺炎 ・急性呼吸窮迫症候群
・多臓器不全 ・全身倦怠感 ・頭痛 ・嘔気/嘔吐
・下痢
・結膜炎 ・嗅覚・味覚障害
・酸素飽和度（室内気）
：
％
・その他（
）・症状なし

電話（
）
電話（
）
（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（
）

－
－
－

１８ 感染原因・感染経路・感染地域
①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ）
１ 飛沫・飛沫核感染（感染源の種類・状況：
）
２ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：

）
３ その他（
）
・分離・同定による病原体の検出
② 感染地域（ 確定・推定 ）
都道府県
市区町村）
検体：喀痰、気管吸引液、肺胞洗浄液、咽頭拭い液、 １ 日本国内（
２ 国外（
国
鼻腔吸引液、鼻腔拭い液、鼻咽頭拭い液、便、唾液、
詳細地域
）
剖検材料、その他（
）
※複数の国又は地域該当する場合は全て記載すること。
渡航期間（出国日 年 月 日・入国日 年 月 日
検体採取日（
月
日 ）
国外居住者については、入国日のみで可）
結果（ 陽性・陰性 ）
③ 新型コロナウイルスワクチン接種歴
歳）
・無・不明
・検体から核酸増幅法（PCR 法 LAMP 法など）によ １回目 有（
ワクチンの種類／製造会社（
／
・不明）
る病原体遺伝子の検出
接種年月日（R 年 月 日・不明）
歳）
・無・不明
検体：喀痰、気管吸引液、肺胞洗浄液、咽頭拭い液、 ２回目 有（
ワクチンの種類／製造会社（
／
・不明）
鼻腔吸引液、鼻腔拭い液、鼻咽頭拭い液、便、唾液、
接種年月日（R 年 月 日・不明）
剖検材料、その他（
） ３回目 有（
歳）
・無・不明
検体採取日（
月
日 ）
ワクチンの種類／製造会社（
／
・不明）
接種年月日（R 年 月 日・不明）
結果（ 陽性・陰性 ）
１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療の
・抗原定性検査による病原体の抗原の検出
ために医師が必要と認める事項
検体：鼻腔拭い液、鼻咽頭拭い液、唾液
・届出時点の入院の有無（有・無）
検体採取日（
月
日 ）
入院例のみ（入院年月日
令和
年
月
日）
結果（ 陽性・陰性 ）
・重症化のリスク因子となる疾患等の有無（有・無）
※有の場合は、以下から選択
・抗原定量検査による病原体の抗原の検出
悪性腫瘍、慢性閉塞性肺疾患（COPD）
、慢性腎臓病、
検体：鼻腔拭い液、鼻咽頭拭い液、唾液
高血圧、糖尿病、脂質異常症、肥満（BMI30 以上）
、
検体採取日（
月
日 ）
喫煙歴、その他（
）
結果（ 陽性・陰性 ）
・臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由に
より免疫の機能が低下しているおそれの有無（有・無）
・妊娠の有無（有・無）
・重症度（
「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引
初診年月日
令和
年
月
日
き」による。
）
（軽症・中等症Ⅰ・中等症Ⅱ・重症）
診断（検案（※）
）年月日 令和
年
月
日
・入院の必要性の有無（有・無）
感染したと推定される年月日令和
年
月
日
・新型コロナウイルス感染症の拡大に際しての時限的・特
発病年月日（＊）
令和
年
月
日
例的な取扱いによる電話や情報通信機器を用いた診療
死亡年月日（※）
令和
年
月
日
の有無（有・無）

（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。

こ
の
届
出
は
診
断
後
直
ち
に
行
っ
て
く
だ
さ
い