別記様式６－１
新型コロナウイルス感染症

改正案

発生届

都道府県知事(保健所設置市長・特別区長) 殿
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項(同条第８項において準用する場合を含む。)
の規定により､以下のとおり届け出る。
報告日年月日
2
0
年
月
日
(＊)欄は、該当する番号を右欄に記入

医師の氏名
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)
※病院・診療所に従事していない医師にあっては､その住所・電話番号を記載

診断(検案)した者(死体)の類型(＊)
1.患者(確定例)､2.無症状病原体保有者､3.疑似症患者(※)､4.感染症死亡者の死体､5.感染症死亡疑い者の死体
※疑似症患者について､入院を要しないと認められる場合は､発生届の提出は不要

診断時の
年齢(※)

フリガナ

歳

カ月

性別(＊)

当該者氏名

1.男､2.女､3.その他

生年月日(西暦)

年

当該者所在地の住所

〒

月

日

※月齢は 0 歳児のみ記入
※右詰めに記入

※電話番号は左詰めに

当該者電話番号(※)

記入し､ハイフンは含ま
ない

保護者氏名(※)

※電話番号は連絡が取
れる番号を記入(携帯電

保護者電話番号(※)

話番号を推奨)
※保護者氏名および電話番号は患者が未成年の場合のみ記入

診断(検案)年月日
診断の根拠となった
検体の採取年月日
発病年月日
(有症状の場合)
死亡年月日
(死亡者検案の場合)
直近のワクチン接種
年月日

2

0

年

月

日

2

0

年

月

日

2

0

年

月

日

2

0

年

月

日

2

0

年

月

日

直近の接種ワクチン(＊) (注)下記以外のワクチン接種の場合は 6.その他に記入

ワクチン

1.ファイザー､2.モデルナ､3.アストラゼネカ､4.ノババックス､5.不明

回

接種回数

6.その他

重症化のリスク因子となる疾病等の有無 (注)該当する番号の横に✓、下記以外のリスク因子があれば 13.その他に記入
1.悪性腫瘍､2.慢性呼吸器疾患(COPD 等)(※)､3.慢性腎臓病､4.心血管疾患､5.脳血管疾患､6.喫煙歴､7.高血圧､
8.糖尿病､9.脂質異常症､10.肥満(BMI30 以上)､11.臓器の移植､免疫抑制剤､抗がん剤等の使用その他の事由による
免疫機能の低下､12.妊娠
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13.その他
※慢性閉塞性肺疾患､間質性肺疾患､肺塞栓症､肺高血圧､気管支拡張症等

発生届出時点の重症度(｢新型コロナウイルス感染症診療の手引き｣による｡) (＊)
1.軽症､2.中等症Ⅰ(呼吸不全なし)､3.中等症Ⅱ(呼吸不全あり)､4.重症､5.無症状､
届出時点の入院の必要性の有無 (＊)
1.有､2.無

届出時点の入院の有無 (＊)
1.有､2.無

こ
の
届
出
は
診
断
後
直
ち
に
行
っ
て
く
だ
さ
い