医療事故の再発防止に向けた警鐘レポートNo.6

鏡視下手術におけるエネルギーデバイスによる熱損傷に関連した死亡
エネルギーデバイスの 熱 特性
■ ベ
 ッセルシーリングシステム（高周波） ■ 超音波凝固切開装置
• 高周波電流で発生したジュール熱によって
挟んだ組織を凝固する

• 超
 音波振動で発生した摩擦熱によって
組織を凝固する

把持部 側方の 熱 拡散

先端の 高温 化
刃は前後
に振動

把持部が100℃ になることがある

先端が150℃ になることがある

熱 損傷を起こさないために

※イメージ（特定の製品を示すものではない）

【 剥離手技 】デバイスと周囲組織との接触を避ける
• 切離する組織と温存する周囲組織の間に距離をとる
• ガーゼ等を挟み分離する
• 常に振動する刃が見える向きで操作する（超音波凝固切開装置）

【 熱の放出 】デバイス先端に過度な熱を貯めない
• デバイスは連続で使用しない
例）休止時間＊を設ける、デバイスの清掃など

【 カメラワーク 】カメラで常にデバイス先端を視認する
•
•

術者とスコピストで連携する
視野外ではデバイスを操作しない
＊各製品の機能や組織環境などの条件によって蓄熱状況は異なるため、熱が冷める時間は一律ではない。

安全な医療の提供に向けて
エネルギーデバイスの熱特性について知る機会を設けることや、熱損傷のリスクを低減する機能を
備えたエネルギーデバイスの普及が望まれる。
＊警鐘レポートは、 専 門 家で構 成された専 門 分 析 部 会が検 討・作 成し、 再 発 防 止 委員会で承 認されたものです。
＊警 鐘レポートは、 報 告された死 亡 事 例をもとに、 死 亡に至ることを回 避する観 点から医 療 安 全の向 上を目指して作 成しています。 特 定の機 器や手 技の安 全 性を否
定するものではなく、また、これらの対 策ですべての事 象を回 避できるものでもありません。 個 別の患 者の状 況 等によりこれらの対 策が困 難な場 合や、最 善でない
場合も考えられます。
＊この内 容は202 6年 6月に作 成されたものであり、 将 来にわたり保 証するものではなく、 医 療 従 事 者の裁 量を制 限したり、 医 療 従 事 者に義 務や責 任を課したりする
ものでもありません。
＊各製品に関する詳 細な情 報は、 最 新の添 付 文 書や取 扱 説 明 書でご確 認ください。

医療事故調査・支援センター

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