医療事故調査・支援センター

医療事故の再発防止に向けた

Medical Accident Investigation and Support Center

警鐘レポートNo.6

2026年６月

鏡視下手術に携わる医療従事者の皆さまへ

鏡視下手術における
エネルギーデバイスによる熱損傷に関連した死亡
鏡視下手術でエネルギーデバイス＊を使用中に、隣接した血管・臓器に熱損傷が生じ、
仮性動脈瘤の形成、破裂や腸管穿孔により死亡した事例が 3 例報告されています。
＊ベッセルシーリングシステム（高周波）や超音波凝固切開装置等、血管や組織を熱で凝固・切開する器具

熱損傷に至った状況
熱損傷 エネルギーデバイスの熱拡散や意図しない接触による周囲組織の熱傷

（高周波）

■ ベッセルシーリングシステム

■

把持部側方の熱拡散
リンパ節郭清時
左胃動脈

総肝動脈

動脈壁まで

熱が拡がる

超音波凝固切開装置

先端の高温化
癒着剥離時

小腸に接触

熱が一点集中

脾動脈
S状結腸
小腸
膵臓

仮性動脈瘤の形成、破裂
動脈壁の破綻

腸管穿孔
※イメージ
（特定の製品を示すものではない）

事例概要
事例
1

胃癌で腹腔鏡下幽門側胃切除術を施行。
ベッセルシーリングシステム（高周波）を
使用。

術 中、 脾 動 脈 壁 に 凝 固 を 認 め た が 出 血 兆 候 なく
手術終了。 術後 4 日、 Hb 4 g/dL台となり、 CTで
脾 動 脈 の 仮 性 動 脈 瘤 から 出 血 を 認 め、 止 血 術 を
施行。 約 2 週間後、 胃十二指腸動脈からも出血を
認め、 止血術を施行。 術後、 敗血症となり、 約 3
か月後死亡。

事例
2

直腸脱で腹腔鏡下直腸固定術を施行。
超音波凝固切開装置を使用。
開腹手術歴あり。

術中、 S状結腸と小腸に高度な癒着があり、 剥離に
時 間を要した。 術 後 1 日、 39℃台 の 発 熱、 SpO 2
80％前半で酸素開始。 術後 2 日、腹痛、腹部膨満感
を 認 め た。 術 後 4 日、 創 部 か ら 便 汁 が 流 出 し、
緊急開腹。 小腸に穿孔を認め、 部分切除術を施行
したが、 初回手術から 4 日後死亡。

※事例概要は、院内調査結果報告書をもとに専門分析部会が整理し作成しています。その他の事例は、ホームページをご覧ください

警鐘レポート

1/2