日本医療安全調査機構は24日、医療事故の再発防止に向けた警鐘レポート「No.6 鏡視下手術におけるエネルギーデバイスによる熱損傷に関連した死亡」を公表した。鏡視下手術でエネルギーデバイスを使用中に、隣接した血管・臓器に熱損傷が生じ、仮性動脈瘤の形成、破裂や腸管穿孔により死亡した事例が3例あったと報告し、適切なデバイス操作の徹底に向けて警鐘を鳴らした(参照)。

　報告された事例の症例と術式は、（1）...