災害時情報共有システムの入力項目（災害発生時）
災害発生時

注）★：必須入力項目、●任意入力項目

★ 人的被害の状況

必要な人的支援の状況

★ 人的被害なし
★ 人的被害あり

負傷者 ●人

重傷者（医療機関への搬送又は受診が必要）●人
軽症者（医療機関への搬送又は受診が不要）●人

（被害の内容）
死亡者 ●人

行方不明者 ●人

★ 建物被害の状況（被害の規模）

★ 被害なし
★ 軽微な被害あり（推定被害80万円未満）
（被害の内容）
建物損壊（全壊／大規模半壊／半壊／一部損壊／未定）
浸水被害（床上浸水／床下浸水）
雨漏り被害
その他 ※複数回答可能
※建物被害の内容 建物被害があった場所等の詳細

★ 重大な被害あり（推定被害80万円以上）

介護職員
その他の職種（※看護師等）
ボランティア
必要な人数、状況等の詳細 ※記述式

（ライフライン等の状況および必要な支援の状況）

★ 電気の状況
★ 停電なし
★ 停電中

非常用自家発電なし
非常用自家発電あり
燃料が十分ある、もしくは定期的に補充可能
燃料が2~3日分しかなく、その後については燃
料確保の見通しなし
今日の確保にも支障がある

（電源車の支援）
支援を要請（高圧）
支援到着
支援未到着

（被害の内容）同上

★ 避難・開所の状況（入所施設）
★ 避難の必要性なし
★ 避難の必要性あり
避難先の確保が困難
避難先を調整中
避難中
避難先施設の所在市町村 ※プルダウン形式
避難先施設種別（他施設／避難所／病院／その他）
避難状況の詳細 ※記述式

★ 避難・開所の状況（入所施設以外）
★ 支障なし（開所）
★ 支障あり（閉所中）
代替受入先なし
代替受入先調整中
代替受入先施設の市町村名 ※プルダウン
代替受入先施設の名称 ※開所の状況の詳細 ※記述式

支援を要請（低圧）
支援到着
支援未到着

支援を要請（電圧不明）
支援不要

★ ガスの状況
★ 供給あり
★ 停止中

応急給水可能な代替設備なし
応急給水可能な代替設備あり

★ 冷暖房の状況
★ 使用可能

★ 使用不可

（医療機器等の故障の状況）

医療機器等の故障の状況 ※記述式

★ 水道の状況
★ 断水なし
★ 断水中

応急給水可能な受水槽・井戸設備なし
応急給水可能な受水槽・井戸設備あり

（飲料水の状況）
十分にある、もしくは定期的の補充可
2~3日分しかなく、その後については確保の見通しなし
本日分の確保にも支障がある

（生活用水の状況）
十分にある、もしくは定期的の補充可
2~3日分しかなく、その後については確保の見通しなし
本日分の確保にも支障がある

（トイレの状況）
使用可能
使用不可

応急対応可能な代替設備なし
応急対応可能な代替設備あり

（給水車の支援）
支援不要
支援を要請

支援到着

支援未到着

（物資の状況）

支援が必要な物資
食料、飲料水、薬、おむつ、衣服、毛布、マスク、消毒液、
その他 ※複数選択可
支援が必要な物資の内容・数量等の詳細 ※記述式
（食料の状況）
十分にある、もしくは定期的の補充可能
2~3日分しかなく、その後については確保の見通しなし
本日分の確保にも支障がある
（燃料（灯油・ガソリン）の状況）
十分にある、もしくは定期的の補充可能
2~3日分しかなく、その後については確保の見通しなし
本日分の確保にも支障がある