よむ、つかう、まなぶ。
総－３－２医療用医薬品の薬価基準収載等に係る取扱いについて（案） (10 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_70414.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第647回 2／13）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
別紙様式１
薬 価 基 準 収 載 希 望 書
整理番号
－
－
－
収載区分
薬効分類
新医薬品 ・ 報告品目
新キット製品 ・ 後発医薬品
成 分 名
会 社 名
販売会社名
販 売 名
規格単位
効能・効果
用法・用量
薬事審議会審議日
承認年月日
算定方式
比
算
較
薬
成分名
会社名
定
販売名
希
規格単位
望
薬価
（一日薬価）
内
補正加算
容
算定薬価
（一日薬価）
外 国 価 格
市場規模予測
初年度
２年度
３年度
４年度
５年度
６年度
７年度
８年度
９年度
１０年度
（最大） 年度
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
包 装 単 位
担当者連絡先
備
考
氏名
TEL
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
最初に承認された国（年月）
上記により、医療用医薬品の薬価基準収載を希望します。
年
月
日
住
所
法人にあっては、主
たる事務所の所在地
氏
名
法人にあっては、名
称及び代表者の氏名
厚生労働大臣 殿
10
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
薬 価 基 準 収 載 希 望 書
整理番号
－
－
－
収載区分
薬効分類
新医薬品 ・ 報告品目
新キット製品 ・ 後発医薬品
成 分 名
会 社 名
販売会社名
販 売 名
規格単位
効能・効果
用法・用量
薬事審議会審議日
承認年月日
算定方式
比
算
較
薬
成分名
会社名
定
販売名
希
規格単位
望
薬価
（一日薬価）
内
補正加算
容
算定薬価
（一日薬価）
外 国 価 格
市場規模予測
初年度
２年度
３年度
４年度
５年度
６年度
７年度
８年度
９年度
１０年度
（最大） 年度
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
包 装 単 位
担当者連絡先
備
考
氏名
TEL
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
最初に承認された国（年月）
上記により、医療用医薬品の薬価基準収載を希望します。
年
月
日
住
所
法人にあっては、主
たる事務所の所在地
氏
名
法人にあっては、名
称及び代表者の氏名
厚生労働大臣 殿
10
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)