問２ 令和８年４月時点の建物の状況についておうかがいします。
西暦

1. 建築年月

年

月

※建築年月の異なる建物が併存する場合には、調査対象サービスの提供において使用している
主要な建物について記入してください。
2. 保有形態

当てはまる番号に○をつけてください。
１．自己所有

取得価額

２．賃借・無償貸与

円

１を選択した場合は
右欄にもご記入ください 建物の償却方法

１．定額法

税法上の耐用年数

２．定率法
年

㎡

3. 建築延べ床面積

※小数点以下第１位を四捨五入して整数で記入してください。以下、同じ。
4. 介護医療院に係る延べ床面積等

※ 該当する設備がない場合は、「０」を記入してください。
調査対象サービス
室数
延べ床面積

室数

左記以外
延べ床面積

Ａ 療養棟部門（入院患者と通所・外来患者で共有している諸室等を含めて記入してください。）
① ５人室以上
室
② ４人室
室
㎡
室
③ ３人室
室
㎡
室
④ ２人室
室
㎡
室
⑤ 個室
室
㎡
室
⑥ 診察室

㎡

⑦ 処置室

㎡

⑧ 機能訓練室

㎡

⑨ 談話室

㎡

⑩ 食堂

㎡

⑪ レクリエーションルーム

㎡

⑫ 浴室

㎡

⑬ シャワールーム

㎡

⑭ その他

㎡

療養棟部門合計

㎡

㎡
㎡
㎡
㎡
㎡

Ｂ 通所・外来部門（通所・外来患者だけで利用している諸室等を記入してください。）
介護保険適用

① 通所専用面積 ※

医療保険適用

通所リハビリテーション
（介護予防含む）

㎡

通所介護
（旧介護予防含む）

㎡

認知症対応型通所介護
（介護予防含む）

㎡

㎡

㎡

② 一般外来部・待合いホール
③ その他

㎡

通所・外来部門合計

㎡

Ｃ 管理部門等
① 給食部

㎡

② その他

㎡

管理部門等合計

㎡

※ 介護保険適用面積については、通所リハビリ（介護予防含む）、通所介護（旧介護予防含む）、認知症対応型通所介護（介護予防
含む）の専用面積について記入し、医療保険適用面積については、重度認知症疾患デイ・ケア、リハビリテーション、精神科作業
療法、精神科デイ・ケア（ナイト・ケア、デイ・ナイト・ケアを含む）の専用面積について記入してください。

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