処方オーダシステム対策を導入されていない施設におかれましては、

対策導入のご検討をお願いいたします。
また、既に対策を導入済みの施設におかれましても、

施設における対策の周知徹底をお願いいたします。
＊既に“表示方法の工夫”に係る対策を導入されている場合でも、対策導入後の異動や非常勤等の理由により、
その対策について十分に把握されておらず、選択ミスが生じる事例がくり返し報告されております。

医療機関での処方オーダシステムにおける対策事例

【表示方法の工夫】
薬剤マスターに登録されている薬剤表示名称・表示方法を変更・工夫し、ノルバデックス
とノルバスクが間違って選択されないようにする。
注：システムの仕様により、院外処方せんの印字にも反映される場合があります。必ず、システムの仕様をご確認下さい。
●

販売名の類似した薬剤は、薬剤名称に薬効を付けて表示し注意を促す：
例） 変更前の表示：ノルバデックス
ノルバスク

変更後の表示：＜抗女性ホルモン剤＞ノルバデックス
＜ Ca 拮抗薬＞ノルバスク
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● 販売名の類似した薬剤が選択された際に、ポップアップ画面等により、選択した薬剤に
間違いがないか確認を促す：
例） ノルバデックスを選択した場合：
「抗乳癌剤ですがよろしいですか？」
ノ ル バ スクを 選 択した 場 合：
「高血圧・狭心症の薬ですがよろしいですか？」
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● 抗癌剤等のハイリスク薬は、薬剤名称に★等のマークを表示し注意を促す :
例） 変更前の表示：ノルバデックス錠 10mg
変更後の表示：★ノルバデックス錠 10mg
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● 抗癌剤等のハイリスク薬は、薬剤名称に色を付けて表示し注意を促す :
例） 変更前の表示：ノルバデックス錠 10mg
変更後の表示：ノルバデックス錠 10mg

【検索方法の工夫】
薬剤マスターに登録されているノルバデックス（もしくは抗癌剤等のハイリスク薬）の検
索キーを変更・工夫し、特定の接頭語を付けないと検索されないようにする。
（間違って検索・選択できないようにする）
処方オーダシステムにおける対策例：
●

ノルバデックス（もしくは抗癌剤）の接頭語を“ん”とした場合：
例） 「のるばでっくす」と入力しても、ノルバデックス錠は検索・表示されない
「んのるばでっくす」と入力すると、ノルバデックス錠が検索・表示される

同様の対策事例が『PMDA 医療安全情報（No.44 2014 年 5 月）』で紹介されています：https://www.pmda.go.jp/files/000144997.pdf