医療関係者様各位

「ノルバデックス®」と「ノルバスク®」の
販売名類似による取り違え注意のお願い
2025 年 8月

謹啓
時下ますますご清祥の段、お慶び申し上げます。
また平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。

アストラゼネカ株式会社
ヴィアトリス製薬合同会社

さて、「ノルバデックス（タモキシフェンクエン酸塩）：抗乳癌剤」を製造販売するアストラゼ
ネカ株式会社と「ノルバスク（アムロジピンベシル酸塩）：高血圧症・狭心症治療薬／持続性Ca拮
抗薬」を製造販売するヴィアトリス製薬合同会社* 注 では、2010年から医療事故の防止、並びに医
療現場の安全性を高める目的で、「販売名類似による取り違え注意のお願い」を提供しておりま
す。
しかしながら、公益財団法人日本医療機能評価機構「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」
によりますと、2019年3月～2024年12月の期間に、「調剤に関するヒヤリ・ハット事例」および
「疑義照会や処方医への情 報提供に関する 事例」を合わせ、計60件発生したと報告されています。
つきましては、既に取り違え防止対策を導入されている施設におかれましても、異動や非常勤等
の理由により、その対策について十分に把握されていないために生じる選択ミス等を防ぐために、
改めて院内における対策の周知徹底をお願い申し上げます。これらの薬剤を処方または調剤いただ
く際には、薬効および販売名等を今一度ご確認くださいますようお願い申し上げます。
今後ともご指導ご鞭撻の程、よろしくお願い申し上げます。
謹白
*注：「ノルバスク」は、2021年9月にファイザー株式会社からヴィアトリス製薬合同会社に承継されています。

調剤に関するヒヤリハット事例

＜事例内容＞

定期来局の患者さんの処方箋に「ノルバスク錠10mg」が新規追加されていた。薬局
事務員がレセコン処方入力の際に類似名称で同規格の「ノルバデックス10mg」で入
力し、調剤者（薬剤師）が気がつき 間違えを指摘して入力を訂正した。

< 発生要因 >

類似名称によるレセコンの処方入力ミスが先にあり、さらに入力した薬品名称の再確認
が徹底されていなかったためと考えられる。

< 改善策 >

処方入力時に入力内容の再確認を徹底すること。類似名称がある医薬品にはシステ
ム的に（類似名商品あり）などのエラーチェックがかけられるようにする。

出典：日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事例ID：100000100454より抜粋・改変