【様式１（病院・診療所票）】病床数適正化 調査様式

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No
構

病

想

度

※ 赤

※ 赤

※ 赤

３ 字

３ 字

３ 字

額

額

額

円

円

Ⅰ-2）の申請
等の状況

申

申

申

申

請

請

請

請

の

病

の

病

有

床

有

床

無

数

無

数

提
供
状
況

在

宅

宅

医

医

療
※
４
の

提
供
予
定

療
※
５
の

入
院

病床削減に伴い入院医療を中

医

止する診療科

療

有
無

許可病床数

保病床数

削減予定病床数

稼
率

継
の

床

感染症協定締結の確

働

の
続

病

診

ら る 左
に 場 記

療

※

こ 記 合 以

科

と 載 は 外

６

名

す こ に

）

円

）

千

）

千

）

千

業（確保基金

在

）

２

）

別

※

度

請等の状況

能再編支援事

）

の

度

支援事業の申

おける病床機

（

体

年

病床数適正化

（

所

年

令和７年度に

（

（※１）

年

（

主

６

）

療

５
（

床・外来管理番号

名

４

（

置

和

）

診

令

和

（

能報告における病

域

令

和

（

設

）

・

（

医療機関の名称

令和6年度病床機

区

（

院

令

一

療

精

一

療

精

確保病床 確保病床

般

養

神

合

般

養

神

合

の有無

病

病

病

計

病

病

病

計

床

床

床

床

床

床

数

る ち あ

1

床

床

2

床

床

3

床

床

4

床

床

5

床

床

6

床

床

7

床

床

8

床

床

9

床

床

10

床

床

合計

0

0

0

（※１）精神病床のみを有する医療機関で病床・外来管理番号がない場合は「－」を記載すること
（※２）精神病床のみを有する医療機関は二次医療圏名を記載すること
（※３）各年度の経常収支が赤字の医療機関については金額を記載。（マイナスで記載）黒字の場合は記載しないこと。
（※４）在宅療養支援診療所／在宅療養支援病院又は在宅療養後方支援病院若しくは「在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料又は精神科在宅患者支援管理料を届出している医療機関」のいずれかに該当する場合
（※５）在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院、在宅療養後方支援病院、在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料又は精神科在宅患者支援管理料のいずれかを届け出る予定がある場合、又は現在届出を行っており、今後さらに在宅医療の提供体制や機能の拡充などを行う予定がある場合
（※６）医療機関全体の病床稼働率を記載すること。算出にあたっては直近３か月間（令和７年４月～６月）の「（在院患者数＋退院患者数）／（病院または診療所全体の病床数×３か月の日数）」とすること。

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