②尾道市における取組 ～保健部門から関係部局への連携～
ポイント：保健部門からの連携により個々のケースに応じ必要な支援をチームで実施

【こころサポート事業スキーム図】
アウトリーチチームによるサービス提供
（対象者個々によってチーム編成）
健康推進課

家
族
・
市
民
・
関
係
機
関
等

相
談
・
初
期
ア
セ
ス
メ
ン
ト

合
同
ケ
ア
会
議
（
支
援
の
可
否
決
定
）

こころサポート事業
ソーシャルワーカー

業務報告

事業全体の企画、調整、評価、見直し等

まずは地区担当
保健師とソーシャ
ルワーカーが介入

イ
ン
テ
ー
ク

個別支援
計画の作成
・関係機関と
の調整
・サポートシ
ステムの構
築

関係者ケア会議
（必要時適宜）

再アセスメント

サービス
提供

個別の事例
に応じて支援
チーム編成

モニタリング

終了
保健事業課、こころサポート事業ソーシャル
ワーカーなどで検討。
【別紙参照】

・課題が解決したとき
・要介護状態で「精神症状ケア＜身体症状ケア」のとき
・医療や福祉サービスを継続利用できるようになったとき
・市外転居など

〇庁内関係部署
・保健師 等
〇関係機関例
・地域住民
・医療機関
・ひきこもりセンター
・訪問看護
・保健所
・包括支援センター
・社会福祉協議会
・教育機関
・相談支援事業所
・福祉事業所
・警察
・消防 等

支援の終了
については
関係者ケア
会議で判断
する（終了
やみまもり
など）。

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