事象番号

事象

除外

除外理由

106 外科医の不十分な立ち会いまたは権限

○

定義が曖昧な事象

107 血管内デバイス感染

○

感染に関連する事象

108 抗生物質の誤投与

○

各論的な事象

109 麻酔蘇生における薬剤の誤投与

○

重複する事象（137に包含）

110 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染症 (MRSA感染症)

○

感染に関連する事象

111 適切な候補である母親へのロガム（Rh免疫グロブリン）の投与忘れ

○

各論的な事象

112 分娩時の化学予防薬の投与漏れによる新生児のB群連鎖球菌またはHIV感染

○

感染に関連する事象

113 鎮静、気道確保、または換気なしでの神経筋遮断

○

各論的な事象

○

その他の事象（別の制度で対応される事象）

115 分娩および出産に関するその他の問題

○

定義が曖昧な事象

116 緩和ケア

○

定義が曖昧な事象

117 器具の不適切な滅菌による患者の死亡または重度の障害

○

感染に関連する事象

118 患者が腹部ドレーンの液体を飲んだ

○

各論的な事象

119 故障したエレベーターに閉じ込められた患者

○

各論的な事象

120 手技の中断確認（手順の停止）の適切な完了なしでの画像誘導下介入の実施

○

各論的な事象

○

定義が曖昧な事象

124 人工呼吸器のエラーによる重度の患者傷害

○

重複する事象（23に包含）

125 残端虫垂炎

○

感染に関連する事象

126 選択的手術後の手術部位感染

○

感染に関連する事象

127 誤った同意

○

重複する事象（1, 2, 4に包含）

129 誤った家族への新生児の退院

○

各論的な事象

130 予定通りの出産で生まれた新生児の予期しない死亡

○

その他の事象（継続的に検討）

114

機関内倫理審査委員会（IRB）または米国食品医薬品局（FDA）の承認を受けてい
ない実験的手順

単一の領域に対するフルオロスコピーの長時間使用で累積線量が1,500ラッドを超え
121 る場合、または誤った体部位に放射線治療を行った場合、または計画された放射線
治療線量の25％を超える場合
122 鎮静の解除
123

十分な止血処置が行われていない状態での選択的硬膜外麻酔または脊髄麻酔後の脊
髄血腫による重度の傷害または死亡

128 誤ったインプラント/人工物の使用

131 術中心停止
132 術中大量輸血（予定量の倍以上）
133 術中周辺臓器損傷（カテーテルでの血管内損傷、内視鏡での消化管穿孔を含む）
134 予定外の再手術
135 鎮静での死亡・重度障害
136 カテーテル治療・検査における高線量被曝
137 ハイアラート薬の誤投与