候補事象の抽出
令和６－７年度厚生労働科学研究
「医療機関の特性に応じて求められる医療安全活動及び必要な組織体制等に関する研究」
（研究代表者：自治医科大学

事象番号

学長

永井良三）

事象

除外

除外理由

1 誤った部位への手術
2 誤った外科手術の実施
3 意図しない異物の体内残留
4 誤った患者への手術
5 不適合な血液、血液製品/成分、または臓器の輸血・移植
6 患者の転倒
7 院内で発生した褥瘡

○

その他の事象（継続的に検討）

8 火災または火傷

○

その他の事象（火災：施設管理、火傷：曖昧）

9 インスリンの誤投与または血糖コントロールに関する問題

○

重複する事象（137に包含）

11 カテーテル関連尿路感染症（CAUTI）

○

感染に関連する事象

12 血管カテーテル関連血流感染症

○

感染に関連する事象

13 電撃

○

定義が曖昧な事象

18 冠動脈バイパス手術後の手術部位感染症 / 縦隔炎

○

感染に関連する事象

19 不特定の薬剤投与エラー

○

定義が曖昧な事象

○

重複する事象（100に包含）

21 患者の誘拐または無許可の人物への引き渡し

○

院内犯罪や患者の問題行動に関連する事象

22 圧迫損傷

○

重複する事象（7に包含）

○

重複する事象（131に包含）

26 脱臼

○

定義が曖昧な事象

27 骨折

○

定義が曖昧な事象

28 頭蓋内損傷

○

定義が曖昧な事象

29 患者またはスタッフへの暴力による死亡または傷害

○

院内犯罪や患者の問題行動に関連する事象

30 カリウム含有製剤の誤投与

○

重複する事象（137に包含）

31 重度または未治療の新生児高ビリルビン血症

○

各論的な事象

32 患者またはスタッフに対する性的暴行

○

院内犯罪や患者の問題行動に関連する事象

33 特定の整形外科手術後の手術部位感染

○

感染に関連する事象

34 メトトレキサートの誤投与

○

重複する事象（137に包含）

36 患者の失踪

○

院内犯罪や患者の問題行動に関連する事象

37 汚染された医薬品、医療機器、または生物製剤による死亡または傷害

○

感染に関連する事象

38 医療従事者のなりすまし

○

院内犯罪や患者の問題行動に関連する事象

39 誤った精子または卵子による人工授精

○

各論的な事象

40 肥満手術後の手術部位感染

○

感染に関連する事象

42 脊椎操作療法による死亡または障害

○

各論的な事象

43 意識下鎮静中の高濃度ミダゾラムの誤選択

○

重複する事象（137に包含）

44 MRIエリアでの金属製の物体による死亡または傷害

○

各論的な事象

45 患者のやけど

○

定義が曖昧な事象

46 化学療法の誤投与

○

重複する事象（137に包含）

47 検体の紛失

○

重複する事象（41に統合）

48 酸素を必要とする患者が誤ってエアフローメーターに接続されること

○

重複する事象（100に包含）

49 院内肺炎

○

感染に関連する事象

50 医原性気胸

○

各論的な事象

51 薬剤の誤調製

○

重複する事象（ハイアラート薬に限定し137に包含）

52 不明な部位での誤操作

○

定義が曖昧な事象

53 オピオイドの誤投与

○

重複する事象（137に包含）

10 空気塞栓症

14 誤配置された鼻胃管または経口胃管
15 深部静脈血栓症 / 肺塞栓症
16 患者による自殺、未遂自殺、または自傷行為
17 ベッド柵による挟まりまたは拘束具使用による負傷

20

酸素または他のガス用に指定されたラインにガスが含まれていない、誤ったガスが
含まれている、または汚染されている

23 機器の誤使用または故障
24 ASAクラス1の患者における手術中または直後の死亡
25 薬剤の投与経路間違い

35 分娩および出産に関連する母体の死亡または重篤な傷害

41 検査結果の確認、伝達、またはフォローアップの失敗