事象番号

事象

54 産後出血による母体の死亡

除外

除外理由

○

重複する事象（35に包含）

○

感染に関連する事象

59 クロストリジウム・ディフィシル感染症

○

感染に関連する事象

60 移送された囚人の脱走

○

院内犯罪や患者の問題行動に関連する事象

61 針刺し事故または鋭利な物による傷害

○

感染に関連する事象

62 患者の誤認識（手術以外で）

○

重複する事象（侵襲的手技に限定して4に統合）

63 手術部位感染 - 特定されていない

○

感染に関連する事象

65 患者の転送または輸送に関する問題

○

定義が曖昧な事象

66 紹介状の未送付

○

重複する事象（41に統合）

67 必要な時にアドレナリンが利用できない

○

各論的な事象

68 抗凝固薬の投与に関する問題

○

重複する事象（137に包含）

69 妊婦に対して催奇形性薬剤を処方すること

○

重複する事象（64に包含）

71 黄色ブドウ球菌敗血症

○

感染に関連する事象

72 麻酔に使用される薬剤の投与

○

重複する事象（137に包含）

73 残留麻酔薬の投与

○

重複する事象（137に包含）

74 せん妄

○

定義が曖昧な事象

75 ペニシリン耐性微生物による感染

○

感染に関連する事象

76 妊娠、出産、または産後に関連する母体の死亡

○

重複する事象（35に包含）

77 医療用ガスの投与ミス - 特定されていない

○

重複する事象（100に包含）

78 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染症 (MRSA感染症)

○

感染に関連する事象

79 手術後の感染

○

感染に関連する事象

80 妊娠に関する出来事

○

定義が曖昧な事象

81 一回用プラスチック製品の誤使用

○

重複する事象（23に包含）

82 特定されていない院内傷害

○

定義が曖昧な事象

83 誤った器具の使用

○

重複する事象（23に包含）

84 レジオネラ症

○

感染に関連する事象

85 小児への残留筋弛緩薬の投与

○

重複する事象（137に包含）

86 麻酔チームから体外循環チームへの引き継ぎ時の換気の途絶による脳損傷

○

各論的な事象

87 鎮痛処置なしでの割礼

○

その他の事象（文化が異なる）

○

定義が曖昧な事象

○

その他の事象：特定機能病院は対象外

92 診断エラー

○

定義が曖昧な事象

93 誤った生年月日の入力

○

各論的な事象

94 胸部手術中の気道および食道への異物の挟まり

○

各論的な事象

95 検査報告書の誤り

○

重複する事象（41に包含）

96 架空のバイタルサイン

○

その他の事象（医療従事者の違反行為）

97 院内感染によるメチシリン耐性黄色ブドウ球菌 (MRSA)

○

感染に関連する事象

98 ヒドロモルフォンの過剰摂取

○

重複する事象（137に包含）

99 低体温症

○

各論的な事象

○

各論的な事象

○

重複する事象（130に統合）

○

重複する事象（130に統合）

104 血管デバイス、インプラント、または移植片による感染および炎症反応

○

感染に関連する事象

105 輸液関連感染

○

感染に関連する事象

55 酸素飽和度の監視および対応の失敗
56 薬剤の誤投与によるアレルギー反応
57 心臓埋め込み型電子機器手術後の手術部位感染
58 誤った経路での栄養投与

64 禁忌薬剤

70 食道挿管の未検出

88 困難な気道管理による死亡または傷害
89 代謝異常の識別および治療の失敗による死亡または重度の障害
90

一次医療機関またはサービスでの重要な治療や緊急治療の適用遅延による死亡また
は重度の障害

91 一般病棟で状態が悪化している患者への対応の失敗による死亡または重度の障害

100 医療用ガスに関する事故
101 誤った母親による授乳または誤った乳児への母乳の与え方
102
103

複数の器具を使用した複数回の試みの後に発生した、操作的経膣分娩による乳児の
死亡または傷害
非安定な胎児心拍パターンの中で、長時間にわたる繰り返しの指導による第二期分
娩のいきみ努力の後に発生した乳児の死亡または傷害