日常生活の状況
問 15
9

あなたは次のａ～ｊまでの動作について、自分一人でできますか。
（○はそれぞれ１つずつ）
※できる、できないの判断について現に補装具等を使用している方は、使用
した状態で判断してください。
※症状の波がある場合は、最も状態の悪い時の状態で記入してください。

一
人
で
全
部
で
き
る

ス一
ム人
ーで
ズで
にき
はる
でが
き
な
い

で一
き部
る手
助
け
が
あ
れ
ば

全
部
手
助
け
が
必
要

ａ

食事をとる

1

2

3

4

ｂ

家事（調理、洗濯、掃除）をする

1

2

3

4

ｃ

トイレを使う

1

2

3

4

ｄ

着替えをする

1

2

3

4

e

入浴をする

1

2

3

4

f

寝返りをする

1

2

3

4

g

家の中を移動する

1

2

3

4

h

外出する

1

2

3

4

i

日常の買い物

1

2

3

4

j

薬の管理

1

2

3

4

あ 16 難病や薬の副作用により、過去 1 年の間に体の状態に変化がありましたか。
問

9

（○は１つだけ）
1

変化なし

2

悪くなっている

3

良くなっている

4

良くなったり、悪くなったりの繰り返し

5

わからない

10