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【参考資料２】医薬品等行政評価・監視委員会における利益相反の取扱い規程（令和３年７月19日医薬品等行政評価・監視委員会決定） (7 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38915.html |
| 出典情報 | 医薬品等行政評価・監視委員会（第15回 3／22）《厚生労働省》 |
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≪別紙２≫
令和Ｘ年６月３０日
委員名
委員会の議題によらない、全般的な利益相反の定期的な開示の基準（その１）
回答表（寄附金・契約金等）
薬事に関する企業からの令和（Ｘ-１）年度の寄附金・契約金等の受取状況について、以下
のとおり回答する。
令和（Ｘ-１）年度の寄附金・契約金等の受取：
☐ 有り
☐ 無し
（「有り」にチェックがある場合は以下を記入）
企業名：
令和（Ｘ-１）年度における受取額
☐ ５０万円以下
☐ ５０万円超～５００万円以下
☐ ５００万円超
【受取額の内訳】
☐ 寄附金（奨学寄附金含む） ☐ 研究契約金
☐ 特許権・特許使用料・商標権による報酬
☐ 講演料
☐ 原稿執筆料
☐ その他（
☐ コンサルタント料・指導料
☐ 当該企業の株式
）
企業名：
令和（Ｘ-１）年度における受取額
☐ ５０万円以下
☐ ５０万円超～５００万円以下
☐ ５００万円超
【受取額の内訳】
☐ 寄附金（奨学寄附金含む） ☐ 研究契約金
☐ 特許権・特許使用料・商標権による報酬
☐ 講演料
☐ その他（
☐ 原稿執筆料
☐ コンサルタント料・指導料
☐ 当該企業の株式
）
（留意事項）
・申告いただいた内容は厚生労働省のウェブサイトに掲載します。
・申告対象期間は前年度分です。７月末までに申告をお願いします。
・薬事に関する企業は医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器及び再生医療等製品に関する企業を指します。
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令和Ｘ年６月３０日
委員名
委員会の議題によらない、全般的な利益相反の定期的な開示の基準（その１）
回答表（寄附金・契約金等）
薬事に関する企業からの令和（Ｘ-１）年度の寄附金・契約金等の受取状況について、以下
のとおり回答する。
令和（Ｘ-１）年度の寄附金・契約金等の受取：
☐ 有り
☐ 無し
（「有り」にチェックがある場合は以下を記入）
企業名：
令和（Ｘ-１）年度における受取額
☐ ５０万円以下
☐ ５０万円超～５００万円以下
☐ ５００万円超
【受取額の内訳】
☐ 寄附金（奨学寄附金含む） ☐ 研究契約金
☐ 特許権・特許使用料・商標権による報酬
☐ 講演料
☐ 原稿執筆料
☐ その他（
☐ コンサルタント料・指導料
☐ 当該企業の株式
）
企業名：
令和（Ｘ-１）年度における受取額
☐ ５０万円以下
☐ ５０万円超～５００万円以下
☐ ５００万円超
【受取額の内訳】
☐ 寄附金（奨学寄附金含む） ☐ 研究契約金
☐ 特許権・特許使用料・商標権による報酬
☐ 講演料
☐ その他（
☐ 原稿執筆料
☐ コンサルタント料・指導料
☐ 当該企業の株式
）
（留意事項）
・申告いただいた内容は厚生労働省のウェブサイトに掲載します。
・申告対象期間は前年度分です。７月末までに申告をお願いします。
・薬事に関する企業は医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器及び再生医療等製品に関する企業を指します。
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