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【参考資料２】医薬品等行政評価・監視委員会における利益相反の取扱い規程（令和３年７月19日医薬品等行政評価・監視委員会決定） (6 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38915.html |
| 出典情報 | 医薬品等行政評価・監視委員会（第15回 3／22）《厚生労働省》 |
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≪別紙１≫
委員等名
個別の医薬品等を議題とする場合の議論参加等に関する基準
回答表
第○回医薬品等行政評価・監視委員会（令和Ｘ年○月○日開催）における
寄附金・契約金等の受取状況について、以下のとおり回答する。
議題１：
企業名：
☐
☐
☐
☐
受領なし
５０万円以下
５０万円超～５００万円以下
５００万円超
※受取有りの場合
☐ 令和（Ｘ-２）年度
☐ 令和（Ｘ-１）年度
☐ 令和（Ｘ）年度
企業名：
☐
☐
☐
受領なし
５０万円以下
５０万円超～５００万円以下
※受取有りの場合
☐ 令和（Ｘ-２）年度
☐ 令和（Ｘ-１）年度
☐
５００万円超
☐
令和（Ｘ）年度
議題２：
企業名：
☐
☐
☐
☐
受領なし
５０万円以下
５０万円超～５００万円以下
５００万円超
※受取有りの場合
☐ 令和（Ｘ-２）年度
☐ 令和（Ｘ-１）年度
☐ 令和（Ｘ）年度
企業名：
☐
☐
☐
☐
受領なし
５０万円以下
５０万円超～５００万円以下
５００万円超
※受取有りの場合
☐ 令和（Ｘ-２）年度
☐ 令和（Ｘ-１）年度
☐ 令和（Ｘ）年度
（留意事項）
・申告いただいた内容は厚生労働省のウェブサイトに掲載します。
・申告対象期間は過去３年度分です。最も受取額の多い年度について回答をお願いします。
委員等名
個別の医薬品等を議題とする場合の議論参加等に関する基準
回答表
第○回医薬品等行政評価・監視委員会（令和Ｘ年○月○日開催）における
寄附金・契約金等の受取状況について、以下のとおり回答する。
議題１：
企業名：
☐
☐
☐
☐
受領なし
５０万円以下
５０万円超～５００万円以下
５００万円超
※受取有りの場合
☐ 令和（Ｘ-２）年度
☐ 令和（Ｘ-１）年度
☐ 令和（Ｘ）年度
企業名：
☐
☐
☐
受領なし
５０万円以下
５０万円超～５００万円以下
※受取有りの場合
☐ 令和（Ｘ-２）年度
☐ 令和（Ｘ-１）年度
☐
５００万円超
☐
令和（Ｘ）年度
議題２：
企業名：
☐
☐
☐
☐
受領なし
５０万円以下
５０万円超～５００万円以下
５００万円超
※受取有りの場合
☐ 令和（Ｘ-２）年度
☐ 令和（Ｘ-１）年度
☐ 令和（Ｘ）年度
企業名：
☐
☐
☐
☐
受領なし
５０万円以下
５０万円超～５００万円以下
５００万円超
※受取有りの場合
☐ 令和（Ｘ-２）年度
☐ 令和（Ｘ-１）年度
☐ 令和（Ｘ）年度
（留意事項）
・申告いただいた内容は厚生労働省のウェブサイトに掲載します。
・申告対象期間は過去３年度分です。最も受取額の多い年度について回答をお願いします。