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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（調剤） (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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（別添様式１－２）
入院前の患者の服薬状況等に係る情報提供書
入院先保険医療機関名：○○病院
担当者：薬剤部
○○
○○
殿
令和
年
月
日
情報提供元保険薬局の所在地及び名称
電
話
（ＦＡＸ）
保険薬剤師氏名
印
◎月▲日より入院予定の△△△△様の服用薬について、ご報告いたします。
患者氏名
性別（男・女） 生年月日
年
月
日生（
歳）
電話番号
住所
最終調剤日：○○年○○月○○日
特記事項：◎年◎月◎日より、抗凝固薬の服用を中止しています。
以下のとおり、情報提供いたします。
１
受診中の医療機関、診療科等に関する情報
番号
保険医療機関名
１
○○病院
２
△△クリニック
診療科
備考
３
４
５
２
現在服用中の薬剤の一覧
※用法・用量を参照すべき場合等については、必要に応じて手帳等の写しを添付
「１」の処
方医療機関
の番号
医薬品名
用法・用量
服用開始時期
処方状態
入院時持
（粉砕、一
参予定数
包化等）
（日分）
備考
入院前の患者の服薬状況等に係る情報提供書
入院先保険医療機関名：○○病院
担当者：薬剤部
○○
○○
殿
令和
年
月
日
情報提供元保険薬局の所在地及び名称
電
話
（ＦＡＸ）
保険薬剤師氏名
印
◎月▲日より入院予定の△△△△様の服用薬について、ご報告いたします。
患者氏名
性別（男・女） 生年月日
年
月
日生（
歳）
電話番号
住所
最終調剤日：○○年○○月○○日
特記事項：◎年◎月◎日より、抗凝固薬の服用を中止しています。
以下のとおり、情報提供いたします。
１
受診中の医療機関、診療科等に関する情報
番号
保険医療機関名
１
○○病院
２
△△クリニック
診療科
備考
３
４
５
２
現在服用中の薬剤の一覧
※用法・用量を参照すべき場合等については、必要に応じて手帳等の写しを添付
「１」の処
方医療機関
の番号
医薬品名
用法・用量
服用開始時期
処方状態
入院時持
（粉砕、一
参予定数
包化等）
（日分）
備考