うち、介護支援専門員との兼務者

．

人

４．貴施設の入所者の状況についてお伺いします。（短期入所療養介護の利用者は除く）
問 15 2023 年 6 月 30 日 24 時時点の入所者数(実人数）

人

問 16 問 15 で回答した入所者について、下記区分ごとの内訳をご記入ください。
※それぞれの内訳の合計が、問 15 で回答した人数と一致するように、ご記入下さい。

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

申請中

要介護度別
人

人

40～64 歳

65～74 歳

人

人

75～84 歳

人

85～94 歳

人

95 歳以上

年齢階級別
人

障害高齢者の
日常生活自立
度別

Ｊ

認知症高齢者
の日常生活自
立度別

自立

人

人

Ａ
人

Ｃ

人

人

人

人

Ⅳ
人

人

Ⅱb
人

Ⅲb

不明・未実施
人

Ⅱa
人

人

人

Ｂ

Ⅰ

Ⅲa

人

Ｍ
人

不明・未実施
人

人

５．貴施設の新規入所者・退所者の状況についてお伺いします。
（短期入所療養介護利用者を除く）
問 17 2023 年 4 月～6 月の 3 か月間の「新規入所者数（入所元の内訳）」と「退所者数（退所先の内訳）」をご回答下さい。
①新規入所者

人
人

人
人

者向け住宅、養護老人ホーム、軽費老人ホーム・ケアハウ
ス、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）

人

人

病院(介護療養型医療施設を除く）（以下、内訳）

人

人

合計人数

【
内
訳
】

②退所者

本人の家等（賃貸、家族の家を含む）
居住系サービス等 （有料老人ホーム、サービス付き高齢

i)一般病床 ※ⅱ）・ⅲ）・ⅳ）を除く

（
（
（
（
（
（
（

ⅱ)回復期リハビリテーション病棟
ⅲ)地域包括ケア病棟（病床）
ⅳ)障害者施設等病棟
v)療養病床 ※ⅱ）・ⅲ）を除く
ⅵ)精神病床
ⅶ)その他・不明
有床診療所(介護療養型医療施設を除く）
介護療養型医療施設
介護医療院
他の介護老人保健施設
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）

人）
人）
人）
人）
人）
人）
人）
人
人
人
人
人

死亡

人

その他

（
（
（
（
（
（
（

人）
人）
人）
人）
人）
人）
人）
人
人
人
人
人
人
人

※延べ人数でご記入ください。例えば、４月１日に自宅から入所して、５月１日に自宅へ退所、６月１日に再
度自宅から入所した場合は、本人の家等から「２人」と数えてください。ただし、当該施設を退所後、直ち
に病院等に入院し、一週間以内に再入所した場合の再入所分は加えません。

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