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【参考資料４－２】（２）介護老人保健施設及び介護医療院におけるサービス提供実態等に関する調査研究事業(調査票)［1.7MB］ (10 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38040.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会 介護報酬改定検証・研究委員会（第28回 2／28）《厚生労働省》 |
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令和 5 年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護老人保健施設及び介護医療院におけるサービスの提供実態等に関する調査
短期入所療養介護 利用者票
※本調査票の対象は、介護医療施設では「介護医療院票の問 33②該当する人全員」、介護老人保健施設では
「介護老人保健施設票の問 38②に該当する人全員」と「問 40 に該当する人全員」です。当該利用者の状況
について、詳しい職員の方がご記入下さい。
※回答の際は、当てはまる番号を○で囲んで下さい。○を付ける数は原則１つです。○を複数に付けていた
だく場合は、質問文に記載しています。数値を記入いただく部分もあります。
※調査時点は、原則、短期入所療養介護の利用開始時点、または質問に記載している時期・期間とします。
問 1 年齢
01
問 2 世帯構成
01 独居 02 夫婦のみ世帯 03 02 以外で高齢者のみの世帯 04 その他
問 3 利用期間
令和（
02 65～74 歳
40～64 歳
）年（
03 75～84 歳
）月（
）日～令和（
04
05 95 歳以上
85～94 歳
）年（
）月（
問 4 予め計画されていた短期入所でしたか
01 はい
02 いいえ
問 5 総合医学管理加算算定の有無（介護老人保健施設の場合のみ回答）
01 有
02 無
（全員の方がご回答くださ
い）
問6
利用開始前の居場所
）日
01 本人の家等（賃貸、家族等の家を含む）
02 病院（介護療養型医療施設を除く）
➡貴施設の協力病院か（ａ 協力病院である
ｂ 協力病院ではない）
03 有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
04 介護療養型医療施設
05 介護医療院
06 介護老人保健施設
07 他の短期入所療養介護
08 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
09 居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホー
ム、軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
）
問7
利用終了後の居場所
10 その他
01 本人の家等（賃貸、家族の家を含む）
02 病院（介護療養型医療施設を除く）
➡貴施設の協力病院か（ａ 協力病院である
ｂ 協力病院ではない）
03 有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
04 介護療養型医療施設
05 介護医療院
06 介護老人保健施設
07 他の短期入所療養介護
08 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
09 居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホー
ム、軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
）
10
11
01
05
死亡
その他
要介護１
要介護５
02 要介護２
03 要介護３
04 要介護４
06 要支援１・２ 07 申請中
01 自立
02 Ⅰ
03 Ⅱａ
04 Ⅱｂ
問 9 認知症高齢者の日常生活自立度
05 Ⅲａ
06 Ⅲｂ
07 Ⅳ
08 Ｍ
01 市中肺炎 02 誤嚥性肺炎 03 尿路感染症
04 帯状疱疹
問 10 治療対象となった疾患名
05 蜂窩織炎 06 心不全
07 感染性胃腸炎 08 脱水症
(複数回答可）
09 褥瘡
10 急性腰痛症 11 その他
問 8 要介護度
問 10 で複数に○をした場合：主たる疾患の番号（１つのみ記入）
問 11 主たる疾患の発症の時期
01 入所前
02 入所中
01 入所から７日以内に治癒（入所後に発症の場合は発症日から７日）
問 12
02 入所から７日を超えて治療継続し治癒（同上） ➡治療期間（
）日
主たる疾患の治癒まで 03 治癒前に医療機関へ入院
の状況
04 死亡
※総合医学管理加算(介護老人保健施設のみ）は最大７日間算定可能です。
➡裏面も回答してください。
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令和 5 年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護老人保健施設及び介護医療院におけるサービスの提供実態等に関する調査
短期入所療養介護 利用者票
※本調査票の対象は、介護医療施設では「介護医療院票の問 33②該当する人全員」、介護老人保健施設では
「介護老人保健施設票の問 38②に該当する人全員」と「問 40 に該当する人全員」です。当該利用者の状況
について、詳しい職員の方がご記入下さい。
※回答の際は、当てはまる番号を○で囲んで下さい。○を付ける数は原則１つです。○を複数に付けていた
だく場合は、質問文に記載しています。数値を記入いただく部分もあります。
※調査時点は、原則、短期入所療養介護の利用開始時点、または質問に記載している時期・期間とします。
問 1 年齢
01
問 2 世帯構成
01 独居 02 夫婦のみ世帯 03 02 以外で高齢者のみの世帯 04 その他
問 3 利用期間
令和（
02 65～74 歳
40～64 歳
）年（
03 75～84 歳
）月（
）日～令和（
04
05 95 歳以上
85～94 歳
）年（
）月（
問 4 予め計画されていた短期入所でしたか
01 はい
02 いいえ
問 5 総合医学管理加算算定の有無（介護老人保健施設の場合のみ回答）
01 有
02 無
（全員の方がご回答くださ
い）
問6
利用開始前の居場所
）日
01 本人の家等（賃貸、家族等の家を含む）
02 病院（介護療養型医療施設を除く）
➡貴施設の協力病院か（ａ 協力病院である
ｂ 協力病院ではない）
03 有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
04 介護療養型医療施設
05 介護医療院
06 介護老人保健施設
07 他の短期入所療養介護
08 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
09 居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホー
ム、軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
）
問7
利用終了後の居場所
10 その他
01 本人の家等（賃貸、家族の家を含む）
02 病院（介護療養型医療施設を除く）
➡貴施設の協力病院か（ａ 協力病院である
ｂ 協力病院ではない）
03 有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
04 介護療養型医療施設
05 介護医療院
06 介護老人保健施設
07 他の短期入所療養介護
08 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
09 居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホー
ム、軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
）
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01
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死亡
その他
要介護１
要介護５
02 要介護２
03 要介護３
04 要介護４
06 要支援１・２ 07 申請中
01 自立
02 Ⅰ
03 Ⅱａ
04 Ⅱｂ
問 9 認知症高齢者の日常生活自立度
05 Ⅲａ
06 Ⅲｂ
07 Ⅳ
08 Ｍ
01 市中肺炎 02 誤嚥性肺炎 03 尿路感染症
04 帯状疱疹
問 10 治療対象となった疾患名
05 蜂窩織炎 06 心不全
07 感染性胃腸炎 08 脱水症
(複数回答可）
09 褥瘡
10 急性腰痛症 11 その他
問 8 要介護度
問 10 で複数に○をした場合：主たる疾患の番号（１つのみ記入）
問 11 主たる疾患の発症の時期
01 入所前
02 入所中
01 入所から７日以内に治癒（入所後に発症の場合は発症日から７日）
問 12
02 入所から７日を超えて治療継続し治癒（同上） ➡治療期間（
）日
主たる疾患の治癒まで 03 治癒前に医療機関へ入院
の状況
04 死亡
※総合医学管理加算(介護老人保健施設のみ）は最大７日間算定可能です。
➡裏面も回答してください。
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