【参考】入院時における介護支援専門員等から医療機関への情報提供の様式見直し
■入院時における介護支援専門員等から医療機関への「入院時情報提供書」の標準様式に関する見直し（案）
見直し案の項目

現在の様式の項目※
１．利用者（患者）基本情報
患者氏名等、住環境、入院時の要介護度、障害高齢者の日常生活自立度、
認知症高齢者の日常生活自立度、介護保険の自己負担割合、障害など
の認定、年金などの種類

２．家族構成／連絡先
世帯構成、主介護者氏名、キーパーソン

３．本人／家族の意向
本人の趣味・興味・関心領域等、本人の生活歴、入院前の本人の生活に
関する意向、入院前の家族の生活に対する意向

４．入院前の介護サービスの利用状況
入院前の介護サービスの利用状況

５．今後の在宅生活の展望（ケアマネジャーとしての意見）
在宅生活に必要な要件、退院後の世帯状況、世帯に対する配慮、退院後
の主介護者、介護力、家族や同居者等による虐待の疑い、特記事項

６．カンファレンス等（ケアマネジャーからの希望）
「院内の多職種カンファレンス」への参加、「退院前カンファレンス」への参
加、「退院前訪問指導」を実施する場合の動向

７．身体・生活機能の状況／療養生活上の課題
麻痺の状況、褥瘡の有無、ADL、食事内容、口腔、排泄、睡眠の状態、喫
煙、コミュニケーション能力、精神面における療養上の問題、疾患歴、入院
歴、入院前に実施している医療処置

８．お薬
内服薬、薬剤管理、服薬状況、特記事項

９．かかりつけ医

１．利用者（患者）基本情報

※調査研究事業の中で検討中であ
り、今後変更の可能性あり

患者氏名等、入院時の要介護度、障害高齢者の日常生活自立度、認知症高齢者
の日常生活自立度、介護保険の自己負担割合、障害手帳の有無、年金などの種
類

２．家族構成／連絡先
世帯構成、主介護者氏名、意思決定支援者（代諾者）

３．意思疎通
視力、聴力、眼鏡、補聴器、意思疎通

４．口腔・栄養
５．お薬
内服薬、薬剤管理、服薬状況、薬剤アレルギー、特記事項

６．かかりつけ医
７．人生の最終段階における医療・ケアに関する情報
８．入院前の身体・生活機能の状況／療養生活上の課題
麻痺の状況、褥瘡の有無、褥瘡等への対応、移乗、移動、移動（屋外）、移動（屋
内）、食事、排泄、入院前のADL／IADL、ADL／IADLに関する直近２週間以内の変
化、認知機能の状況、過去半年間における入院

９．入院前の生活における介護／医療の状況、本人の関心等
介護／医療の状況・本人の関心等（介護・医療サービスの利用状況、生活歴や趣
味・嗜好等）

10．今後の在宅生活の展望（ケアマネジャーとしての意見）
住環境、在宅生活に必要な要件、世帯に対する配慮、退院後の支援者、退院後の
主介護者、家族や同居者等による虐待の疑い、特記事項

11．カンファレンス等（ケアマネジャーからの希望）
「退院前カンファレンス」への参加、「退院前訪問指導」を実施する場合の同行

※ 「居宅介護支援費の入院時情報連携加算及び退院・退所加算に係る様式例の提示
について」（平成21年３月13日老振発第0313001号厚生労働省老健局振興課長通知）
において「入院時情報連携加算の様式例」として示しているもの

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