別紙様式 4

副作用の種類（MedDRA）
番号
SOC
（性別・
PT
年齢）
［LLT］
一般・全身障害および投与部位
13
の状態
(女性・
異常感
60歳)
［ ぼーっとした ］

副作用発現
年月日

使用薬剤名
（製造販売業者名等）

不明

フルナーゼ点鼻薬
（グラクソ・スミスクライン・
コンシューマー・ヘルスケア・
ジャパン）

使用方法
1日の
使用量

使用期間

使用理由

4 噴霧 2週間ほど 鼻づまり
使用

副作用
症状

メトトレキサート

不明

製品使用後、
酔い止めを服用
した時のような、
頭がぼーっ
とする感覚があった。
2 日間ほど続いたがその後
不明～継続 関節リウマチ は症状なし。

葉酸

不明

不明～継続 関節リウマチ

プレドニゾロン

不明

不明～継続 関節リウマチ

エルデカルシトール

不明

不明～継続 関節リウマチ

リマプロスト アルファデクス

不明

不明～継続 関節リウマチ

メコバラミン

不明

不明～継続 関節リウマチ

ボノプラザンフマル酸塩

不明

不明～継続 関節リウマチ

アログリプチン安息香酸塩

不明

不明～継続

テルミサルタン

不明

不明～継続 高血圧症のた

ビソプロロールフマル酸塩

不明

不明～継続 高血圧症のた

アトルバスタチンカルシウム水和物

不明

不明～継続 脂質異常症の

のため

に併う合併症
の改善のため
の改善のため
に併う合併症
の改善のため
に併う合併症
の改善のため
に併う合併症
の改善のため
に併う合併症
の改善のため
糖尿のため

め
め

ため

9

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転帰
回復

備考
（識別番号)
報告薬剤師の因果関係判定：：関連
ないともいえない
企業の因果関係判定：時間的関連か
ら否定できないが、
併用薬などの他
の要因も考えられる。
管理番号：JP2020JPN159713