$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

接種から
発生までの
日数

26135

34歳

男性

2021/08/25

未記入

不明

26136

34歳

男性

2021

2021/09

不明

26137

59歳

女性

2021/10/25

2021/10/25

スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
0
（起源株）

26138

71歳

女性

2022/03/11

2022/04/25
2022/04/25
2022/06/08
2022/05/25
2022/05/09
2022/05/02
2022/05/25
2022/05/09
2022/05/09
2022/05/20

26139

21歳

男性

2021/08/29

2021/08/29

0

26140

68歳

男性

2021/09/26

2021/09/26

0

26141

80歳

女性

2022/08/31

2022/09/04

4

26142

27歳

男性

2021/09/17

2021/09/17

0

26143

57歳

女性

2022/02/27

2022/02/27

0

2022/02/12

未記入
未記入
未記入

26144
26145

97歳
20歳

26146
26147

85歳

男性
女性

2021/09/14

2021/09/14

男性

不明

未記入

男性

2022/08/10

2022/08/11

2022/02/03

2022/02
2022/02
2022/02
2022/02
2022/02

26148

67歳

女性

26149

29歳

男性

74歳

女性

2022/02/11

2022/11/21

26151

61歳

女性

2022/09/29

未記入
2022/09/10
2022/09/10
2022/09/10
2022/09/10
2022/09/10
2022/09/10

26152

38歳

女性

2022/08/12

26153

70歳

女性

2022/03/01

26154

31歳

女性

2022/03/04

26155

64歳

男性

2022/09/30

2022/03/15
2022/03/15
2022/03/04
2022/03/04
2022/03/04
2022/03/04
2022/03/04
未記入
2022/03/04
2022/03/04
2022/03/04
2022/03/04
2022/10/17
2022/10/17
2022/10/17

スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）

不明

スパイクバックス筋注
0
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
1
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）

不明

不明

26150

スパイクバックス筋注
（起源株）

不明

未記入
不明

45

スパイクバックス筋注
（起源株）

不明

不明

ワクチン名

不明

スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）
スパイクバックス筋注
283
（起源株）
スパイクバックス筋注
（起源株）

同時接種

製造販売業者

ロット番号

症状名（PT名）

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

モデルナ

3004667

心房細動（心房細動）

未記入

軽快

-

-

-

-

モデルナ

99999

血球貪食性リンパ組織球症（血球貪食
性リンパ組織球症）

未記入

回復

-

-

-

-

モデルナ

99999

意識障害（意識変容状態）

未記入

不明

-

-

-

-

モデルナ

3005786

間質性肺炎（間質性肺疾患）
アレルギー性皮膚炎（アレルギー性皮
膚炎）
皮膚筋炎（皮膚筋炎）
無力症（無力症）
食欲減退（食欲減退）
湿疹（湿疹）
体重減少（体重減少）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
肝炎ウイルスキャリアー（肝炎ウイル
スキャリアー）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復

-

-

-

-

モデルナ

99999

意識障害（意識変容状態）

未記入

不明

-

-

-

-

モデルナ

99999

意識障害（意識変容状態）

未記入

不明

-

-

-

-

モデルナ

99999

リウマチ性多発筋痛（リウマチ性多発
筋痛）

未記入

軽快

-

-

-

-

意識障害（意識変容状態）

未記入

不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

不明
軽快
軽快

-

-

-

-

モデルナ

99999

モデルナ

3006327

末梢神経障害（末梢性ニューロパ
チー）
全身健康状態低下（全身健康状態悪
化）
統合失調症（統合失調症）

モデルナ

3006326

モデルナ

99999

意識障害（意識変容状態）

未記入

不明

-

-

-

-

モデルナ

99999

臨死体験（臨死体験）

未記入

不明

-

-

-

-

モデルナ

000207A

悪心・嘔吐（嘔吐）

未記入

軽快

-

-

-

-

モデルナ

3005702

肉離れ（肉離れ）
複視（複視）
眼の障害（眼の障害）
眼の炎症（眼の炎症）
内分泌性眼症（内分泌性眼症）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

-

-

-

-

モデルナ

99999

１型糖尿病（１型糖尿病）
未記入

不明

-

-

-

-

モデルナ

99999

１型糖尿病（１型糖尿病）

モデルナ

3005892

血小板減少性紫斑病（血小板減少性紫
斑病）

未記入

軽快

-

-

-

-

モデルナ

000261A

免疫反応（免疫反応）

未記入

未回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復

-

-

-

-

2022/11/30
2022/11/30
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/03/04
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

回復
回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
回復
回復
不明
不明
不明

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

29

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000234A

14

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000001A

0

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000017A

17

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

000305A

糖尿病性ケトアシドーシス（糖尿病性
ケトアシドーシス）
１型糖尿病（１型糖尿病）
食欲減退（食欲減退）
ケトアシドーシス（ケトアシドーシ
ス）
体重減少（体重減少）
深部静脈血栓症（深部静脈血栓症）
肺塞栓症（肺塞栓症）
不眠症（不眠症）
頭痛（頭痛）
口腔咽頭痛（口腔咽頭痛）
動悸（動悸）
食欲減退（食欲減退）
感覚異常（感覚鈍麻）
筋痙縮（筋痙縮）
倦怠感（倦怠感）
血尿（血尿）
発熱（発熱）
脳梗塞（脳梗塞）
筋力低下（筋力低下）
炎症（炎症）

4