RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）新旧対照表
品会社）から RevMate（レブメイト）合同運営委員会※1、

摘を受け修
正。

U

RevMate（レブメイト）第三者評価委員会※2 に提供される
ことに同意します。
□ さらに、私は、患者もしくは患者のパートナーの妊娠が

□ 私は、不要となった本件薬剤の回収や患者もしくは患者

確認された等の胎児に障害を及ぼすような重大な逸脱があっ

のパートナーが妊娠し、フォローアップ等の目的で私への連

た場合の追跡調査に際して、医療機関が必要と認めた場合

絡が必要な場合、私の医療機関登録情報（氏名、連絡先及び

に、私の医療機関登録情報（氏名、連絡先及び続柄（間

続柄（間柄））が、レナリドミド、ポマリドミドを処方する

柄））が、医療機関から BMS 社又は現在又は将来患者が服

医師（以下、「処方医師」といいます。）からブリストル・

用する本件後発品会社に提供されることに同意します。

マイヤーズ スクイブ株式会社（以下、BMS 社）又は現在又

U

は将来患者が服用するＢＭＳ社以外の会社（以下、本件後発
品会社）に提供されることに同意します。
□ 私は、患者が転院先で継続してレナリドミド、ポマリド

□ 私は、患者が転院先で継続してレナリドミド、ポマリド

ミドの処方を受ける場合も、転院先より BMS 社 又は （該当

ミドの処方を受ける場合も、転院先の処方医師より BMS 社

する場合）本件後発品会社に私の医療機関登録情報が提供さ

及び（該当する場合）本件後発品会社に医療機関登録情報が

れることに同意します。

提供されることに同意します。

U

U

□ 私は、レブメイト担当者及びレブメイト情報担当者が 医

□ 私は、レブメイト担当者及びレブメイト情報担当者がレ

療機関における レブメイトの保管記録を確認する際に、私の

ブメイトの保管記録を確認する際に、私の個人名の記載があ

個人名の記載がある同意書をみることがあることを承諾しま

る同意書等をみることがあることを承諾します。その場合、

す。その場合、守秘義務があり、他に漏れることがないこと

守秘義務があり、他にもれることがないことを理解します。

U

U

を理解します。

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