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資 料２－１ 血液製剤に関する医療機関からの感染症報告事例等について (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_23740.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会血液事業部会 運営委員会（第4回 2／9）《厚生労働省》 |
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PMDA提出資料より血液対策課作成
感染症報告事例一覧
日赤番号
識別番号
報告受領日
販売名（一般名）
患者 年
性別 代
原疾患（簡略
名）
感染症名
投与年月
投与前検査(年月)
投与後検査(年月)
日赤投与前
検査
(年月)
日赤投与後
検査
(年月)
受血者個別
NAT
献血者個別NAT
併用血液製
剤等
備考
国内輸血用血液製剤
重篤性（担
供血者再献 同一供血者製剤 同一供血者製剤
重篤性（企
当医の見
血
確保
使用
業の見解）
解）
転帰
輸血によるHBV感染報告例（疑い例を含む）
献血者の個別NATが陽性の事例
該当例なし
輸血後の抗体検査等で陽性であった事例
HBV-DNA（＋）
（21/03）
HBV-DNA（＋）、HBsAg（－）、HBsAb（＋）、HBeAg（－）、HBeAb（－）、HBcAb（＋）
（21/05）
PDI-3-21AA-21000028
00034
2021/10/15
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射
線照射））
男
循環器疾患
90 循環器疾患
循環器疾患
Ｂ型肝炎
20/12
HBV-DNA（－）
（20/12）
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb（＋）、HBeAg（＋）、HBeAb（－）、HBcAb（＋）
（21/06）
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb（＋）、HBeAg（＋）、HBeAb（－）、HBcAb（＋）
（21/07）
(検体なし)
HBV-DNA（＋）、HBsAg
（＋）、HBsAb（－）、HBcAb
陽性（輸血後）
（＋）
（21/10）
2名の個別NATは
HBV-DNA（－）
2/2
2本の原料血漿を
(HBV関連
全て使用済み。 非重篤
製造。
検査陰性）
-
重篤
未回復
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb（－）、HBeAg（＋）、HBeAb（－）、HBcAb（＋）
（21/09）
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb（－）、HBeAg（＋）、HBeAb（－）、HBcAb（＋）
（21/10）
輸血によるHCV感染報告例（疑い例を含む）
献血者の個別NATが陽性の事例
該当例なし
輸血後の抗体検査等で陽性であった事例
輸血期間中
HCV-RNA（－）
（21/07）
HCVコア抗原（－）
（21/09）
PDI-3-21AA-21000030
00035
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射
2021/10/25
線照射））
男
70 血液腫瘍
Ｃ型肝炎
HCVコア抗原（－）、HCV-Ab
21/04-21/09 （－）
（19/12）
HCVコア抗原（＋）
（21/10）
HCV-RNA（－）、
HCV-Ab（－）
（20/12）
HCV-RNA（＋）、HCV-Ab（－）
（21/10）
HCV-RNA（＋）、HCV-Ab
（－）
（21/09）
陰性（輸血前）
陽性（輸血後）
4名の個別NATは
HCV-RNA（－）
-
0/4
4本の原料血漿を
製造。3本の原料 1本の原料血漿
血漿は確保済
は使用済み。
み。
非重篤
重篤
不明
重篤
未回復
輸血後
HCV-RNA（＋）、HCV-Ab
（－）
（21/10）
輸血によるサイトメガロウイルス感染報告例（疑い例を含む）
献血者の個別NATが陽性の事例
該当例なし
輸血後の抗体検査等で陽性であった事例
PDI-3-21AA-21000026
00033
赤血球液－ＬＲ（人赤血球液）
2021/9/30 照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液 女
（放射線照射））
サイトメガロ
0 その他の疾患 ウイルス感 21/07-21/08 染
CMV-DNA（－）
（21/08）
CMV-DNA（＋）
（21/09）
(検体なし)
(検体なし)
-
9名の個別NATは
CMV-DNA（－）
-
CMV-DNA（＋）（母親）
-
7本の原料血漿、
1本の新鮮凍結血
漿-LR、5本の濃 濃厚血小板-LR
厚血小板-LRを は全て医療機関 非重篤
製造。原料血漿、 へ供給済み。
新鮮凍結血漿は
全て確保済み。
同一採血番号の
血漿にて無菌試
験を実施し、適
合。
-
-
-
-
被疑薬：採血10日目の赤血球液-LR（1本）
-
1本の新鮮凍結血
漿を製造。確保済 み。
重篤
重篤
回復
重篤
軽快
重篤
回復
細菌等感染報告例（疑い例を含む）
輸血開始1時間後 戦慄、悪寒出現。BT 37.4℃、BP 127/84 mmHg、HR 101 /min、SpO2 97％。ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナト
リウム 100 mg＋d-クロルフェニラミンマレイン酸塩 1 アンプル投与。
輸血開始1時間30分後 戦慄持続しており、血液培養検査実施。抗生剤（セフェピム塩酸塩水和物 2 g）投与開始。
輸血開始3時間37分後 BT 38.0℃、BP 116/69 mmHg、HR 134 /min、RR 18 /min、SpO2 95％。
以降、発熱持続。
PDI-3-21AA-21000021
00029
PDI-3-21AA-21000022
00030
2021/9/1 赤血球液－ＬＲ（人赤血球液）
2021/9/6
男
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
女
（放射線照射））
60 血液腫瘍
敗血症
その他の疾患
70 血液疾患
細菌感染
血液腫瘍
21/08
21/09
輸血開始4時間13分前 BT
36.8℃、BP 102/59 mmHg、HR
84 /min、SpO2 99％。
輸血翌日 セフェピム塩酸塩水和物追加投与。
抗生剤投与6分後 BT 38.1℃、BP 87/63 mmHg、HR 104 /min、SpO2 97％。
抗生剤投与1時間50分後 意識レベル低下。緊急CT撮影施行。生理食塩液 1000 mL投与。
抗生剤投与3時間57分後 BT 37.9℃、BP 76/36 mmHg、HR 98 /min、SpO2 96％(O2 1 L/min)。
抗生剤投与5時間30分後 BT 36.2℃、BP 91/64 mmHg、HR 68 /min、SpO2 97％。
抗生剤投与6時間15分後 BP 60-70 mmHg台となり、ドパミン塩酸塩投与開始。ICU入室。
ノルアドレナリン、抗生剤投与されバイタル安定。
輸血日実施の患者血液培養検査より、Stenotrophomonas maltophilia を同定。
輸血開始時 胸腔ドレーン抜去と挿入開始。
輸血開始5分後 BP 160/94 mmHg。
輸血開始1時間28分後 寒気あり。
輸血開始1時間53分後 輸血終了。戦慄あり。BT 39.1℃、BP 83/51 mmHg。細胞外液投与開始。
輸血終了31分後 BP 191/102 mmHg。
輸血4日前 肺感染に対しタゾバ 血液培養検査実施。
クタム/ピペラシリン水和物投与 輸血終了1時間55分後 BT 37.2℃。戦慄なし。アセトアミノフェン静注液 50 mL投与。
開始。
輸血翌日 BT 39℃。
輸血日 BT 37.2℃。
体温測定2時間26分後 BT 37℃。
体温測定6時間30分後 BT 36.1℃。
体温測定10時間30分後 BT 40.1℃。
体温測定11時間50分後 BT 38.6℃。
同一採血番号の
血漿にて無菌試
験を実施し、適
合。
-
-
-
-
被疑薬：採血3日目の照射濃厚血小板-LR（1本）
-
1本の原料血漿、
1本の濃厚血小板 濃厚血小板-LR
-LRを製造。原料 は医療機関へ供 重篤
血漿は確保済
給済み。
み。
当該輸血用血液
の残余にて細菌
培養試験を実施
し、陰性。
-
-
-
-
被疑薬：採血3日目の照射濃厚血小板-LR（1本）
-
1本の原料血漿を
製造。確保済み。
輸血10日後 輸血日実施の患者血液培養検査は陰性。
PDI-3-21AA-21000023
00031
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
2021/9/21
男
（放射線照射））
20 血液腫瘍
細菌感染
21/09
輸血1時間前 BT 37.0℃、BP
126/75 mmHg、HR 65 /min、
SpO2 98％。
輸血開始1時間30分後 BP 100 mmHg台、HR 90-100 /min、SpO2 92％。
輸血開始1時間40分後 嘔気嘔吐、血圧低下、意識障害あり。BP 80 mmHg台。
ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム 300 mg、d-クロルフェニラミンマレイン酸塩、セフェピム塩酸塩水和物、補液開始。
輸血開始2時間後 エンドトキシン検査陰性。
輸血開始2時間30分後 症状徐々に回復。
輸血開始4時間後 BT 36.8℃、BP 117/76 mmHg、HR 65 /min、SpO2 99％。
血液培養検査実施。
重篤
輸血翌日 症状回復。
輸血7日後 輸血日実施の患者血液培養検査は陰性。
2
感染症報告事例一覧
日赤番号
識別番号
報告受領日
販売名（一般名）
患者 年
性別 代
原疾患（簡略
名）
感染症名
投与年月
投与前検査(年月)
投与後検査(年月)
日赤投与前
検査
(年月)
日赤投与後
検査
(年月)
受血者個別
NAT
献血者個別NAT
併用血液製
剤等
備考
国内輸血用血液製剤
重篤性（担
供血者再献 同一供血者製剤 同一供血者製剤
重篤性（企
当医の見
血
確保
使用
業の見解）
解）
転帰
輸血によるHBV感染報告例（疑い例を含む）
献血者の個別NATが陽性の事例
該当例なし
輸血後の抗体検査等で陽性であった事例
HBV-DNA（＋）
（21/03）
HBV-DNA（＋）、HBsAg（－）、HBsAb（＋）、HBeAg（－）、HBeAb（－）、HBcAb（＋）
（21/05）
PDI-3-21AA-21000028
00034
2021/10/15
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射
線照射））
男
循環器疾患
90 循環器疾患
循環器疾患
Ｂ型肝炎
20/12
HBV-DNA（－）
（20/12）
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb（＋）、HBeAg（＋）、HBeAb（－）、HBcAb（＋）
（21/06）
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb（＋）、HBeAg（＋）、HBeAb（－）、HBcAb（＋）
（21/07）
(検体なし)
HBV-DNA（＋）、HBsAg
（＋）、HBsAb（－）、HBcAb
陽性（輸血後）
（＋）
（21/10）
2名の個別NATは
HBV-DNA（－）
2/2
2本の原料血漿を
(HBV関連
全て使用済み。 非重篤
製造。
検査陰性）
-
重篤
未回復
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb（－）、HBeAg（＋）、HBeAb（－）、HBcAb（＋）
（21/09）
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb（－）、HBeAg（＋）、HBeAb（－）、HBcAb（＋）
（21/10）
輸血によるHCV感染報告例（疑い例を含む）
献血者の個別NATが陽性の事例
該当例なし
輸血後の抗体検査等で陽性であった事例
輸血期間中
HCV-RNA（－）
（21/07）
HCVコア抗原（－）
（21/09）
PDI-3-21AA-21000030
00035
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射
2021/10/25
線照射））
男
70 血液腫瘍
Ｃ型肝炎
HCVコア抗原（－）、HCV-Ab
21/04-21/09 （－）
（19/12）
HCVコア抗原（＋）
（21/10）
HCV-RNA（－）、
HCV-Ab（－）
（20/12）
HCV-RNA（＋）、HCV-Ab（－）
（21/10）
HCV-RNA（＋）、HCV-Ab
（－）
（21/09）
陰性（輸血前）
陽性（輸血後）
4名の個別NATは
HCV-RNA（－）
-
0/4
4本の原料血漿を
製造。3本の原料 1本の原料血漿
血漿は確保済
は使用済み。
み。
非重篤
重篤
不明
重篤
未回復
輸血後
HCV-RNA（＋）、HCV-Ab
（－）
（21/10）
輸血によるサイトメガロウイルス感染報告例（疑い例を含む）
献血者の個別NATが陽性の事例
該当例なし
輸血後の抗体検査等で陽性であった事例
PDI-3-21AA-21000026
00033
赤血球液－ＬＲ（人赤血球液）
2021/9/30 照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液 女
（放射線照射））
サイトメガロ
0 その他の疾患 ウイルス感 21/07-21/08 染
CMV-DNA（－）
（21/08）
CMV-DNA（＋）
（21/09）
(検体なし)
(検体なし)
-
9名の個別NATは
CMV-DNA（－）
-
CMV-DNA（＋）（母親）
-
7本の原料血漿、
1本の新鮮凍結血
漿-LR、5本の濃 濃厚血小板-LR
厚血小板-LRを は全て医療機関 非重篤
製造。原料血漿、 へ供給済み。
新鮮凍結血漿は
全て確保済み。
同一採血番号の
血漿にて無菌試
験を実施し、適
合。
-
-
-
-
被疑薬：採血10日目の赤血球液-LR（1本）
-
1本の新鮮凍結血
漿を製造。確保済 み。
重篤
重篤
回復
重篤
軽快
重篤
回復
細菌等感染報告例（疑い例を含む）
輸血開始1時間後 戦慄、悪寒出現。BT 37.4℃、BP 127/84 mmHg、HR 101 /min、SpO2 97％。ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナト
リウム 100 mg＋d-クロルフェニラミンマレイン酸塩 1 アンプル投与。
輸血開始1時間30分後 戦慄持続しており、血液培養検査実施。抗生剤（セフェピム塩酸塩水和物 2 g）投与開始。
輸血開始3時間37分後 BT 38.0℃、BP 116/69 mmHg、HR 134 /min、RR 18 /min、SpO2 95％。
以降、発熱持続。
PDI-3-21AA-21000021
00029
PDI-3-21AA-21000022
00030
2021/9/1 赤血球液－ＬＲ（人赤血球液）
2021/9/6
男
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
女
（放射線照射））
60 血液腫瘍
敗血症
その他の疾患
70 血液疾患
細菌感染
血液腫瘍
21/08
21/09
輸血開始4時間13分前 BT
36.8℃、BP 102/59 mmHg、HR
84 /min、SpO2 99％。
輸血翌日 セフェピム塩酸塩水和物追加投与。
抗生剤投与6分後 BT 38.1℃、BP 87/63 mmHg、HR 104 /min、SpO2 97％。
抗生剤投与1時間50分後 意識レベル低下。緊急CT撮影施行。生理食塩液 1000 mL投与。
抗生剤投与3時間57分後 BT 37.9℃、BP 76/36 mmHg、HR 98 /min、SpO2 96％(O2 1 L/min)。
抗生剤投与5時間30分後 BT 36.2℃、BP 91/64 mmHg、HR 68 /min、SpO2 97％。
抗生剤投与6時間15分後 BP 60-70 mmHg台となり、ドパミン塩酸塩投与開始。ICU入室。
ノルアドレナリン、抗生剤投与されバイタル安定。
輸血日実施の患者血液培養検査より、Stenotrophomonas maltophilia を同定。
輸血開始時 胸腔ドレーン抜去と挿入開始。
輸血開始5分後 BP 160/94 mmHg。
輸血開始1時間28分後 寒気あり。
輸血開始1時間53分後 輸血終了。戦慄あり。BT 39.1℃、BP 83/51 mmHg。細胞外液投与開始。
輸血終了31分後 BP 191/102 mmHg。
輸血4日前 肺感染に対しタゾバ 血液培養検査実施。
クタム/ピペラシリン水和物投与 輸血終了1時間55分後 BT 37.2℃。戦慄なし。アセトアミノフェン静注液 50 mL投与。
開始。
輸血翌日 BT 39℃。
輸血日 BT 37.2℃。
体温測定2時間26分後 BT 37℃。
体温測定6時間30分後 BT 36.1℃。
体温測定10時間30分後 BT 40.1℃。
体温測定11時間50分後 BT 38.6℃。
同一採血番号の
血漿にて無菌試
験を実施し、適
合。
-
-
-
-
被疑薬：採血3日目の照射濃厚血小板-LR（1本）
-
1本の原料血漿、
1本の濃厚血小板 濃厚血小板-LR
-LRを製造。原料 は医療機関へ供 重篤
血漿は確保済
給済み。
み。
当該輸血用血液
の残余にて細菌
培養試験を実施
し、陰性。
-
-
-
-
被疑薬：採血3日目の照射濃厚血小板-LR（1本）
-
1本の原料血漿を
製造。確保済み。
輸血10日後 輸血日実施の患者血液培養検査は陰性。
PDI-3-21AA-21000023
00031
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
2021/9/21
男
（放射線照射））
20 血液腫瘍
細菌感染
21/09
輸血1時間前 BT 37.0℃、BP
126/75 mmHg、HR 65 /min、
SpO2 98％。
輸血開始1時間30分後 BP 100 mmHg台、HR 90-100 /min、SpO2 92％。
輸血開始1時間40分後 嘔気嘔吐、血圧低下、意識障害あり。BP 80 mmHg台。
ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム 300 mg、d-クロルフェニラミンマレイン酸塩、セフェピム塩酸塩水和物、補液開始。
輸血開始2時間後 エンドトキシン検査陰性。
輸血開始2時間30分後 症状徐々に回復。
輸血開始4時間後 BT 36.8℃、BP 117/76 mmHg、HR 65 /min、SpO2 99％。
血液培養検査実施。
重篤
輸血翌日 症状回復。
輸血7日後 輸血日実施の患者血液培養検査は陰性。
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