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No

年齢

性別

接種日

発生日

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男性
女性
女性
女性
男性

24977

女性

24978

女性

24979
24980
24981
24982
24983

女性
男性
女性
男性
女性

24984

男性

24985
24986
24987
24988

女性
男性
男性
男性

2021
2021
2021
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2021
2021

24989

女性

2022/09/24

24990

男性

24991

男性

24992
24993
24994
24995
24996
24997
24998

男性
女性
女性
女性
女性
男性
女性

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2021

女性

2022/02/17

25000
25001
25002
25003

女性
女性
女性
女性

25004

女性

25005
25006
25007

男性
男性
女性

25008

女性

25009
25010
25011
25012
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男性
女性
男性
男性
男性

25014

女性

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25030
25031
25032

女性
女性
女性
男性
男性
女性
男性
男性
女性
女性
女性
女性
女性
男性
男性
女性
女性
男性

25033

女性

2021
2021
2021
2021
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2021
2021

24999

46歳

82歳

2021
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2022/09/25
2022/09/25
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2021
2021
2022/02/18
2022/02/18
2022/02/18
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2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021

接種から
発生までの
日数

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

ワクチン名

同時接種

製造販売業者

ロット番号

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
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スパイクバックス筋注
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スパイクバックス筋注
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スパイクバックス筋注
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スパイクバックス筋注
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モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
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モデルナ
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モデルナ
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モデルナ
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モデルナ
モデルナ
モデルナ

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99999
99999
99999
99999
99999

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000306A

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ

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99999

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
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スパイクバックス筋注
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スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
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モデルナ
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モデルナ
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モデルナ

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99999
99999
99999
99999
99999
99999
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99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999

症状名（PT名）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
死亡（死亡）
無呼吸（無呼吸）
てんかん（てんかん）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
TTS（血小板減少症を伴う血栓症）
血小板減少症（血小板減少症）
塞栓症（塞栓症）
脳梗塞（脳梗塞）
頚動脈閉塞（頚動脈閉塞）
脳浮腫（脳浮腫）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）

17

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
不明

-

-

専門家の
ブライトン分
類レベル※2
-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
死亡
不明
不明
不明

-

-

-

-

死亡

γ

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/02/20
2022/02/20
2022/02/20
2022/02/20
2022/02/20
2022/02/20
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明

脳梗塞
血小板減少症
塞栓症
脳浮腫
頚動脈閉塞
血小板減少症を伴う血栓
症
-

γ
γ
γ
γ
γ
γ
-

-

-

4
-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
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不明
不明
不明
不明
不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の意見
-

血小板減少が新たに発症していること
を評価するための所見が得られていな
いことから、ブライトン分類を「4」と
評価します。