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男性
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男性
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女性
女性
男性
女性

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女性

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女性
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女性

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女性

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女性
女性
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女性
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女性
男性

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男性

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女性
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女性

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女性

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男性

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女性
男性
女性
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男性
男性
女性
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女性
男性
女性

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男性
46歳

女性
男性
男性
女性
女性
女性
男性
女性
女性

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接種から
発生までの
日数

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
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不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
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不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

ワクチン名

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同時接種

製造販売業者

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モデルナ
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ロット番号

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99999
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99999
000306A
99999
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99999
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症状名（PT名）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
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血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
呼吸停止（呼吸停止）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
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血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）

14

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専門家の
ブライトン分
類レベル※2
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未記入

不明

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2022/09/25
未記入
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未記入
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未記入
未記入
未記入

死亡
不明
不明
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不明
不明
不明
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呼吸停止
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転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

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専門家の意見
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