紙質

上質紙 52～55kg ベース

糊加工

普通粘着以上の糊

必要枚数

下表（接種済証の印字内容）の情報を記載する接種済証
を1枚

その他

最上部の表題、各回の記載欄及び被接種者等情報欄はそ
れぞれ切り離すことができないようにすること（ミシン
目は不要）

※下記の「接種済証の印字内容」が網羅されていれば、接種済証部分のレイアウトは適宜
変更して差し支えない。
接種済証の印字内容
No

印字項目

備考

1

接種回数

１回目、２回目

→

計１枚

※新規に接種済証の様式を発行する場合は、１、
２回目及び追加接種分の枠をまとめて印字す
ることも考えられる
2

接種年月日

医療機関等で記入するため、記入領域を設ける
こと

3

メーカー／Lot No.

医療機関等でワクチンシール（Lot No.）を貼付
するため、記入領域を設けること

4

被接種者氏名

20 文字
※判読可能な範囲で文字数を増やすことや、文
字のフォントを変更することは差し支えない

5

被接種者住所

住民票に記載されている住所を印字すること

6

被接種者生年月日

被接種者の生年月日を印字すること

7

首長名

「都道府県名＋市町村長名」を記載（首長の個
人名は印字しないことも可能）

接種記録書の様式
項目

仕様

サイズ

A4 サイズ

その他

・氏名、住所、生年月日、券番号は被接種者本人に手書

※全国統一の標準的な様式を用いること

きで記載させること
※氏名等の偽装等の防止のため、発行時に、氏名等の記載を接種券等と照合すること。

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