フレイル状態の把握

・Ｓｔ：実施体制（通いの場運営者、人員や予算の確保）
・Ｐｒ：健康教育・健康相談が円滑に実施できたか
・Ｏｐ：実施できた通いの場の数、フレイル状態の把握実施者数（質問票、体力測定等）
性、年齢別、地区別、プログラム別評価
・Ｏｃ：通いの場の新規参加者数、継続参加率、介入前後の維持・改善者の割合
質問票：週 1 回以上外出している者の人数・割合、地区別の運動習慣者の割合等
要介護認定率の改善（長期）

複合的な取組み

・Ｓｔ：実施体制（通いの場運営者、人員や予算の確保）
・Ｐｒ：健康教育・健康相談が円滑に実施できたか
・Ｏｐ：実施できた通いの場の数、フレイル状態の把握実施者数（質問票、体力測定等）
・Ｏｃ：通いの場の新規参加数、継続参加率、介入前後の維持・改善者の割合
要介護認定率の改善（長期）

（別表１）
No
ストラク
チャー

プロセス

評価項目

1 医師会等関係機関との連絡・協力体制の確保状況

2 関係者間におけるガイドラインの周知や取組み内容の周知

3

4
アウト

実施した数

た数

6 かかりつけ医と連携し、保健指導を実施した数

地域における医療連携会議の開催
状況（庁内・庁外）

ち医療機関未受診者の数

ち治療中断者の数
（返信があった医師連絡票の数/連
絡票の配布数）×100（％）
医師連絡票の返信に基づいて保健
指導を実施した数

医療機関未受診者で医療機関の受診を勧奨したうち受診につながっ 受診につながった数/受診勧奨を実
た人数

8 治療中断者で医療機関の受診を勧奨したうち受診につながった人数

9 糖尿病性腎症病期の維持・改善・悪化の分布人数

カム

状況（庁内・庁外）

対象者のうち、治療中断者数及びそのうち個別に受診勧奨を実施し 受診勧奨を実施した数/対象者のう

5 医師連絡票の回収率（返信数/交付数）

アウト

地域における医療連携会議の開催

対象者のうち、医療機関未受診者数及びそのうち個別に受診勧奨を 受診勧奨を実施した数/対象者のう

プット

7

評価に使用するデータの定義

10 HbA1c8.0％以上の人数及びそのうち、糖尿病未治療者の割合

11 新規透析導入患者数（糖尿病性腎症患者数）

12 人工透析患者率

13 透析に係る医療費

施した数
受診につながった数/受診勧奨を実
施した数
評価対象年度とその前年度の腎症
病期分類から算出した人数
（糖尿病未治療者の数/HbA1c8.0％
以上の人数）×100（％）

当該年度の新規透析導入患者数

（人工透析を受けた被保険者数/被
保険者数）×100（％）