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参考資料１ 医師届出票 (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_28116.html |
| 出典情報 | 地域医療構想及び医師確保計画に関するワーキンググループ（第7回 9／21）《厚生労働省》 |
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医
医
師
届
出
R02 医
票
(令和２年12月31日現在)
第７回地域医療構想及び医師確保計画に
関 す る ワ ー キ ン グ グ ル ー プ
第二号書式(第六条関係)
〒
(1) 住
－
所
ふ
り
が
令
和
4
９
月
2
1
資料
１
日
都 道
府 県
電
な
(2) 氏
年
参考
（
名
－
話
－
）
メールアドレス
同意しない場合
※本届出票に記載したメールアドレス等の連絡先を情報配信や調査等のために利用することに同意しない場合は、右欄に○を付けること。
(3) 性
別
(5) 医 籍 登 録 番 号
１
男 ・
２
(4) 生
女
第
年
月
１
２
３
４
５
１
２
３
４
日
号 (6) 医 籍 登 録 年 月 日
令和
平成
昭和
大正
明治
令和
平成
昭和
大正
年
月
日
年
月
日
(7) 従事している施設及び業務の種別
回答欄
施設の種別
01～19のうち１つ
を記入すること。
主たる施設・業務
の種別（１つ）
診療所
病院
（医育機関附属の病院を除く｡)
医育機関
（医学部を有する大学
又はその附属機関）
複数の施設に従事
している場合で２
番目に長時間従事
している施設につ
いて01～18のうち
１つを記入するこ
と。
従たる施設・業務
の種別（１つ）
介護老人保健施設
介護医療院
上記以外の施設
その他
従
事
業
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
務
の
種
別
開設者又は法人の代表者
勤務者
開設者又は法人の代表者
勤務者
臨床系の教官又は教員
臨床系の大学院生
臨床系の勤務者で05及び06以外の者（医員、臨床研修医、その他）
臨床系以外の大学院生
臨床系以外の勤務者で08以外の者（教官、教員、その他）
開設者又は法人の代表者
勤務者
開設者又は法人の代表者
勤務者
医育機関以外の教育機関又は研究機関の勤務者
行政機関の従事者
14及び15以外の産業医
上記以外の保健衛生業務の従事者
その他の業務の従事者
無職の者
「勤務状況」の「勤務日数」は、今年度12月１日～７日の宿直・日直以外の勤務日の合計を選択する。なお、午前のみ、午後のみの勤務の
場合は0.5日としてカウントする。
「宿直・日直回数」は、今年度11月１日～30日の休診日や夜間に、院内に待機して診療等の対応を行う勤務の合計を選択する。
日直・宿直はそれぞれ１回、宿直と日直を連続して行う場合は２回としてカウントする。なお、オンコールはカウントしない。
先
(8)主たる従事先
(「名称」「所在地」「勤務状況」｢電話」は、(7)欄の「主たる施設・業務の種別」に01～17のいずれかを記入した場合の従事先について記入すること。)
電
ふりがな
名
話
代表電話
称
（
〒
都 道
府 県
該当する項目を
１つ○で囲むこと。
－
）
－
所 在 地
勤 務 状 況
－
市
郡
町
村
区
12月１日～７日の勤務日数(日/週)(宿直・日直を除く)
11月の宿直・日直回数（回/月） ０回 1
０日
2
0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0
3
4
5
6
7
8
9
10～15未満 15～20未満
20以上
（「就業形態」「主たる業務内容」「休業の取得」は、(7)欄の「主たる施設・業務の種別」に01～05、07及び09～17のいずれかを記入した者のみが記入すること。）
就
業
形
態
１ 常勤
２ 非常勤
主たる業務内容
１ 診療
２ 教育・研究
休 業 の 取 得
１ 産前・産後休業
２ 育児休業
（取得中の者のみ）
(9)従たる従事先
※「常勤」とは原則として施設で定めた勤務時間のすべてを勤務し
ている者（ただし、勤務時間が１週間あたり32時間未満の者は含ま
ない）。「非常勤」とは「常勤」以外の者。
３ 管理
４ 産業医業務
５ その他
３ 介護休業
（複数の施設に従事している場合、(7)欄の「従たる施設・業務の種別」に01～17のいずれかを記入した場合の従事先について記入すること。）
電
ふりがな
名
代表電話
称
（
〒
該当する項目を
１つ○で囲むこと。
従たる従事先の件数
－
－
）
－
所 在 地
勤務状況
話
都 道
府 県
市
郡
０日 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0
12月１日～７日の勤務日数(日/週)(宿直・日直を除く)
11月の宿直・日直回数（回/月） ０回 1
件
町
村
区
2
3
4
5
6
7
8
9
10～15未満 15～20未満
（今年度12月31日現在で雇用契約等のある全ての従たる従事先。）
裏面へ続く
20以上
医
師
届
出
R02 医
票
(令和２年12月31日現在)
第７回地域医療構想及び医師確保計画に
関 す る ワ ー キ ン グ グ ル ー プ
第二号書式(第六条関係)
〒
(1) 住
－
所
ふ
り
が
令
和
4
９
月
2
1
資料
１
日
都 道
府 県
電
な
(2) 氏
年
参考
（
名
－
話
－
）
メールアドレス
同意しない場合
※本届出票に記載したメールアドレス等の連絡先を情報配信や調査等のために利用することに同意しない場合は、右欄に○を付けること。
(3) 性
別
(5) 医 籍 登 録 番 号
１
男 ・
２
(4) 生
女
第
年
月
１
２
３
４
５
１
２
３
４
日
号 (6) 医 籍 登 録 年 月 日
令和
平成
昭和
大正
明治
令和
平成
昭和
大正
年
月
日
年
月
日
(7) 従事している施設及び業務の種別
回答欄
施設の種別
01～19のうち１つ
を記入すること。
主たる施設・業務
の種別（１つ）
診療所
病院
（医育機関附属の病院を除く｡)
医育機関
（医学部を有する大学
又はその附属機関）
複数の施設に従事
している場合で２
番目に長時間従事
している施設につ
いて01～18のうち
１つを記入するこ
と。
従たる施設・業務
の種別（１つ）
介護老人保健施設
介護医療院
上記以外の施設
その他
従
事
業
01
02
03
04
05
06
07
08
09
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11
12
13
14
15
16
17
18
19
務
の
種
別
開設者又は法人の代表者
勤務者
開設者又は法人の代表者
勤務者
臨床系の教官又は教員
臨床系の大学院生
臨床系の勤務者で05及び06以外の者（医員、臨床研修医、その他）
臨床系以外の大学院生
臨床系以外の勤務者で08以外の者（教官、教員、その他）
開設者又は法人の代表者
勤務者
開設者又は法人の代表者
勤務者
医育機関以外の教育機関又は研究機関の勤務者
行政機関の従事者
14及び15以外の産業医
上記以外の保健衛生業務の従事者
その他の業務の従事者
無職の者
「勤務状況」の「勤務日数」は、今年度12月１日～７日の宿直・日直以外の勤務日の合計を選択する。なお、午前のみ、午後のみの勤務の
場合は0.5日としてカウントする。
「宿直・日直回数」は、今年度11月１日～30日の休診日や夜間に、院内に待機して診療等の対応を行う勤務の合計を選択する。
日直・宿直はそれぞれ１回、宿直と日直を連続して行う場合は２回としてカウントする。なお、オンコールはカウントしない。
先
(8)主たる従事先
(「名称」「所在地」「勤務状況」｢電話」は、(7)欄の「主たる施設・業務の種別」に01～17のいずれかを記入した場合の従事先について記入すること。)
電
ふりがな
名
話
代表電話
称
（
〒
都 道
府 県
該当する項目を
１つ○で囲むこと。
－
）
－
所 在 地
勤 務 状 況
－
市
郡
町
村
区
12月１日～７日の勤務日数(日/週)(宿直・日直を除く)
11月の宿直・日直回数（回/月） ０回 1
０日
2
0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0
3
4
5
6
7
8
9
10～15未満 15～20未満
20以上
（「就業形態」「主たる業務内容」「休業の取得」は、(7)欄の「主たる施設・業務の種別」に01～05、07及び09～17のいずれかを記入した者のみが記入すること。）
就
業
形
態
１ 常勤
２ 非常勤
主たる業務内容
１ 診療
２ 教育・研究
休 業 の 取 得
１ 産前・産後休業
２ 育児休業
（取得中の者のみ）
(9)従たる従事先
※「常勤」とは原則として施設で定めた勤務時間のすべてを勤務し
ている者（ただし、勤務時間が１週間あたり32時間未満の者は含ま
ない）。「非常勤」とは「常勤」以外の者。
３ 管理
４ 産業医業務
５ その他
３ 介護休業
（複数の施設に従事している場合、(7)欄の「従たる施設・業務の種別」に01～17のいずれかを記入した場合の従事先について記入すること。）
電
ふりがな
名
代表電話
称
（
〒
該当する項目を
１つ○で囲むこと。
従たる従事先の件数
－
－
）
－
所 在 地
勤務状況
話
都 道
府 県
市
郡
０日 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0
12月１日～７日の勤務日数(日/週)(宿直・日直を除く)
11月の宿直・日直回数（回/月） ０回 1
件
町
村
区
2
3
4
5
6
7
8
9
10～15未満 15～20未満
（今年度12月31日現在で雇用契約等のある全ての従たる従事先。）
裏面へ続く
20以上